Whats/Telefone:
(11) 3141-0440
Atendimento:
Seg - Sex: 09h00 - 19h00
Entenda a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde e a DUT 110 da ANS; saiba como garantir seus direitos e acessar os testes necessários
A cobertura de exames genéticos pelos planos de saúde tem se tornado um tema recorrente entre os beneficiários, principalmente quando recebem a negativa das operadoras baseadas na DUT 110 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mas o que é exatamente essa diretriz e como ela afeta a cobertura dos exames genéticos?
Os exames genéticos têm cobertura dentro das regras da ANS, mas com muitas limitações: a DUT 110 lista quais exames e técnicas são cobertos, excluindo metodologias avançadas.
No entanto, a lei dos planos de saúde estabelece a cobertura para procedimentos em acordo com a ciência, mesmo que não estejam no Rol de Procedimentos da ANS.
Por isso, mesmo que o exame genético não faça parte da cobertura prevista pela DUT 110, é possível buscar o custeio pelo plano de saúde.
E, neste artigo, vamos esclarecer esses pontos e orientar sobre os direitos do paciente à cobertura do teste genético prescrito por seu médico.
Continue a leitura e entenda:
A DUT 110 refere-se à diretriz de utilização do Rol de Procedimentos da ANS que especifica as condições e os casos em que os exames genéticos são cobertos pelos planos de saúde.
Os exames genéticos são testes laboratoriais que analisam o DNA de uma pessoa para identificar variações genéticas.
Esses testes podem fornecer informações valiosas sobre predisposição a certas doenças, características hereditárias e resposta a tratamentos específicos.
Os exames genéticos, como análise molecular de DNA, são previstos no rol da ANS, mas com algumas restrições, com indicação de cobertura apenas para determinadas doenças e investigações específicas.
A análise molecular de DNA está prevista no item 110 do Anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS.
De acordo com a regra, a análise molecular de DNA é coberta quando solicitada por um médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e quando preencher pelo menos um dos critérios listados na diretriz.
No entanto, a ANS impôs limitações, excluindo a cobertura para algumas metodologias modernas como PCR Multiplex, CGH High, Foundation One, MLPA e sequenciamento de nova geração (NGS).
Isso significa que, embora haja um direito à cobertura para certos exames, a ANS restringe o alcance ao excluir tecnologias avançadas.
Para verificar se um exame genético específico está coberto segundo a DUT 110, é possível consultar o Rol de Procedimentos da ANS.
Basta acessar o link do Anexo 2 e verificar o item 110, onde estão descritos os exames, técnicas e doenças ou investigações cobertas.
Esse passo é crucial para entender os direitos do consumidor e embasar possíveis reclamações ou ações judiciais.
A principal questão na cobertura dos exames genéticos surge do descompasso entre o que diz a lei dos planos de saúde e as regras estabelecidas pela ANS.
A lei prevê que as operadoras devem custear tratamentos, exames ou procedimentos que estejam em acordo com a ciência, mesmo que não estejam expressamente listados no Rol de Procedimentos da ANS.
No entanto, as operadoras frequentemente ignoram essa previsão legal, focando apenas nas regras da ANS, o que pode dificultar o acesso dos pacientes aos exames genéticos.
Os exames genéticos cobertos pela ANS incluem investigações de doenças específicas, mas muitas vezes as metodologias modernas são excluídas.
É importante destacar que, mesmo com essas restrições, a lei estabelece a cobertura para procedimentos que estejam de acordo com os avanços científicos.
Portanto, é fundamental que pacientes e médicos discutam os critérios e opções disponíveis, e, se necessário, procurem o apoio jurídico para buscar o acesso aos exames.
Quando os exames genéticos são negados pelas operadoras de saúde, os pacientes têm algumas opções para buscar a cobertura.
Uma delas é pagar o exame particular e buscar o reembolso posteriormente.
Outra alternativa é entrar com uma ação judicial para buscar a cobertura, com base na lei que estabelece a obrigatoriedade de custeio para procedimentos em acordo com a ciência.
Esse caminho muitas vezes se mostra necessário devido à postura das operadoras em seguir estritamente o rol da ANS.
Em caso de negativa, é crucial que os pacientes conheçam seus direitos e, se necessário, procurem orientação jurídica para buscar a cobertura do exame genético.
Consultar um advogado especialista em planos de saúde pode fazer toda a diferença na defesa dos direitos do consumidor.
Esse profissional pode orientar sobre os direitos, auxiliar na coleta de documentos necessários e avaliar a viabilidade de uma ação judicial.
Uma análise cuidadosa e profissional é essencial para garantir que os direitos dos pacientes sejam respeitados.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
