Tratamento de Retinopatia Diabética com injeção de antiogêncio deve ser custeada pelo plano de saúde
Todos os planos de saúde devem custear o tratamento de Retinopatia Diabética com aplicação de antiogênico. Quase todos os dias saem novas decisões da Justiça, muitas delas oriundas deste escritório de advocacia, determinando que os planos de saúde custeiem o tratamento completo, não devendo prevalecer qualquer negativa que sustente o contrário.
O plano de saúde está obrigado a custear todas as doenças listadas no Código CID e, em havendo recomendação médica, se o plano de saúde cobre a doença, deverá também custear o tratamento.
A decisão de qual medicamento aplicar é do profissional de medicina que tem a confiança do paciente, não podendo o plano de saúde intervir na prescrição do profissional.
Vejamos algumas das recentes decisões que garantiram o direito dos pacientes:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da súmula nº 102, TJSP. Abusividade da negativa. Danos morais. Conduta que agravou momento crítico na vida do autor, impondo custeio de procedimento de alto custo para evitar a perda da visão, conforme recomendação médica. Necessidade de se valer da ajuda de amigos e familiares. Indenização devida. Quantum indenizatório razoável. Termo inicial dos juros de mora na indenização por danos morais. Responsabilidade contratual. Data da citação. Precedentes. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Demanda que envolve também cominação de obrigação de fazer. Proveito econômico obtido que é melhor evidenciado pelo valor da causa. Recurso não provido
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Serviços médicos e hospitalares. Conveniado com diagnóstico de retinopatia diabética proliferativa de alto risco em ambos os olhos, associado à edema macular diabético. Prescrição médica positiva a aplicações intra-vítreas do medicamento Eyla. Negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Recusa à cobertura de medicamento prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 6.000,00. Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Sentença mantida. Recurso desprovido
O consumidor que teve negado seu direito poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar a fim de pleitear que a Justiça determine imediatamente, sob a via liminar (tutela antecipada de urgência) a liberação do procedimento. Este tipo de ação pode garantir que logo com a propositura do processo o paciente consiga o direito de realizar o tratamento, custeado integralmente pelo plano de saúde.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e, para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.