Ipilimumabe pelo plano de saúde - saiba como conseguir acesso a imunoterapia oncológica
Ipilimumabe pelo plano de saúde, é possível obter? Essa é uma pergunta bastante comum de pacientes que têm recomendação médica para uso deste medicamento, mas recebem a negativa de fornecimento das operadoras de saúde.
E a resposta é: sim! Você pode ter o custeio do tratamento com o Ipilimumabe pelo plano de saúde, mesmo após essa recusa. Isto porque a Justiça tem reconhecido, em diversas sentenças, o direito dos pacientes a essa medicação.
Para os magistrados, é irrelevante o fato deste remédio não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O Ipilimumabe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Sanitária de Vigilância Sanitária). E, segundo a lei, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
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Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Ipilimumabe, saiba como lutar por seu direito ao custeio do medicamento pelo plano de saúde. Neste artigo, preparado pelo professor e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explicaremos:
O Ipilimumabe é uma proteína que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas. Ou seja, é um importante imunoterápico que ajuda o organismo a reagir contra as células do câncer, permitindo, assim, o auxílio em diferentes tratamentos oncológicos.
Veja o que diz a bula do Ipilimumabe:
Contudo, há situações em que o médico indica o Ipilimumabe para doenças que não estão listadas em sua bula. Chamamos isso de indicação de tratamento off label, ou seja, fora da bula. E, mesmo nestes casos, o plano de saúde deve cobrir o Ipilimumabe sempre que houver recomendação médica baseada na ciência.
Nosso escritório já obteve decisões favoráveis na Justiça ao fornecimento do Ipilimumabe para doenças não listadas em bula, como câncer de pâncreas e câncer de peritônio, por exemplo.
O Ipilimumabe pode custar entre R$ 90 mil e R$ 125 mil. Portanto, é um medicamento de alto custo.
Ele é comercializado, em farmácias específicas, em caixas com 1 frasco-ampola com 50mg ou 200mg de Ipilimumabe. Seu uso é intravenoso e deve ser feito em ambiente ambulatorial.
E, devido a seu preço elevado, é um medicamento inviável para a maior parte dos brasileiros.
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Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do Ipilimumabe, é dever do plano de saúde custear esse medicamento. Portanto, se você recebeu a negativa da operadora, não se preocupe. É plenamente possível conseguir o custeio do tratamento com o Ipilimumabe através da Justiça.
Por isso, não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Unimed, Bradesco Saúde, Sul América, Cassi, Hap Vida, Notredame Intermédica, Assim, Amil, APS, Cassi, Cabesp, Porto Seguro, Sompo, Marítima, QSaúde, Sami, Alliaz, Assim, Intermédica, Alice, Prevent Senior, São Cristóvão, Kipp Saúde, etc. - ou se o seu contrato é individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. A lei prevalece sobre todos os tipos de contratos e empresas. Portanto, você tem direito ao Ipilimumabe pelo plano de saúde.
Apesar de estar registrado pela Anvisa há muitos anos, ainda é comum que os planos de saúde recusem o fornecimento de Ipilumumabe.
A principal justificativa é a de que o medicamento não atende às Diretrizes do Rol de Procedimentos da ANS. Há, ainda, casos em que alegam o uso experimental, quando indicado para tratamento off label. Em ambas, alegam não haver cobertura contratual.
No entanto, todo e qualquer contrato de plano de saúde que cubra a doença câncer deve respaldar, também, a cobertura do Ipilimumabe. Não importa se o medicamento foi indicado por um médico não credenciado ou por um plano de saúde antigo, anterior à Lei 9656/98.
Geralmente, as operadoras de saúde recusam o fornecimento nesses casos do medicamento, alegando que o contrato não possui cobertura, mas nenhum contrato se sobrepõe à lei. Tanto que o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil respaldam a indicação do medicamento e o dever de cobertura do convênio médico.
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O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica que, como o Ipilimumabe é um medicamento registrado pela Anvisa, não pode ser recusado pelo plano de saúde.
Esse entendimento tem sido confirmado pela Justiça. Em inúmeros casos, os magistrados já determinaram o fornecimento deste medicamento, inclusive para situações que não estão descritas na bula.
Desse modo, é irrelevante a ausência do Ipilimumabe no rol da ANS, mesmo após a decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) acerca de sua taxatividade. Isto porque, na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superá-lo sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Os planos de saúde costumam equiparar tratamento off label a tratamento experimental, mas isso é ilegal. De acordo com o advogado Elton Fernandes, são conceitos completamente distintos, que não devem ser confundidos:
Nesse sentido, Elton Fernandes afirma que há diversas decisões judiciais que determinaram o fornecimento do Ipilimumabe pelo plano de saúde, mesmo diante de uma indicação off-label e, portanto, em suposto desacordo com o rol de procedimentos da ANS.
Como destaca o professor e advogado Elton Fernandes, é o médico assistente que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente, deve indicar o tratamento mais adequado.
“Cada paciente tem singularidades e cabe ao médico levá-las em consideração para estabelecer o tratamento mais adequado, não podendo o tratamento médico ser limitado a um mero catálogo administrativo”, pondera Elton Fernandes.
Ademais, o próprio rol da ANS, em seu artigo 5º, prevê que “a atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios”: VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas.
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Nesse contexto, é importante lembrar da Medicina Baseada em Evidências (MBE) que corresponde, justamente, às situações em que os profissionais se voltam para as metodologias, testes e resultados que indicam uma similaridade e possibilidade real na condução do caso, podendo o médico indicar o Ipilimumabe conforme as evidências científicas.
“E, diferente do que se imagina, a Medicina Baseada em Evidências não significa ignorar experiências clínicas. Ao contrário, ela vem a contribuir através de avanços médicos e tecnológicos diários”, afirma Elton Fernandes.
A metodologia integrada à MBE tem por escopo três elementos de suma importância. São eles:
Sobre a MBE, é importante trazer o entendimento do renomado médico, Dr. Dráuzio Varella:
“A partir da metade do século passado, inúmeros ensaios clínicos e estudos epidemiológicos criaram as bases da prática moderna, batizada com o nome de medicina baseada em evidências. Nós, médicos, somos defensores ferrenhos desse método de abordagem, porque com a ajuda dele erramos menos, curamos mais e evitamos tratamentos desnecessários. Mas essa forma de fazer medicina só tem sentido quando o corpo de evidências é abrangente e não está sujeito a vieses estatísticos. (VARELLA, 2011)”
Os estudos, ainda off label, nascem justamente dessas evidências existentes entre a comunidade científica e que, após muitos estudos e reiterados testes, se tornam incontroversos enquanto sua eficácia.
Porquanto, incumbe deixar claro que medicamento em caráter off label não é experimental, uma vez que o medicamento passou por diversos estudos que comprovaram sua eficácia, de forma que apenas o médico pode decidir por sua aplicação no caso.
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Existem inúmeras decisões judiciais condenando planos de saúde a fornecer Ipilimumabe. Isto é o que chamamos de jurisprudência.
Nestes casos, os magistrados consideraram irrelevante o rol de procedimentos da ANS, considerando, somente, a indicação técnica do médico ao uso do medicamento.
Confira, a seguir, alguns exemplos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MELANOMA MALIGNO METASTÁTICO. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO IPILIMUMABE (YERVOI). MEDICAMENTO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. I. Deve ser mantida a decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada, a qual autorizou o tratamento da ora agravada, portador de melanoma maligno metatástico, com o medicamento "Ipilimumabe" (Yervoi), uma vez que o contrato prevê cobertura para os procedimentos quimioterapia oncológica ambulatorial. II. Descabe contestar o tratamento ministrado, ou a adequação dos fármacos indicados, por ausência de comprovação científica de seus resultados, uma vez que o médico que atende o paciente detém as melhores condições de avaliar o tratamento e a medicação a serem aplicados. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. III. Além disso, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47, deste diploma legal. Orientação da Súmula 469, do STJ. Outrossim, o art. 35-C, I, da Lei n° 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. NEGADO SEGUIMENTO AO AGRAVO, EM DECISÃOMONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70067020081, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 27/10/2015).
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento ["imunoterapia, com o medicamento YERVOY (ipilimumabe)"]. (...) Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Sentença mantida nessa extensão. 2. Recurso de apelação do autor André provido em parte. 2.1. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), proporcional consoante as peculiaridades do caso.
Você pode conseguir o Ipilimumabe para imunoterapia do câncer pelo plano de saúde em pouco tempo após ingressar na Justiça. De acordo com o advogado Elton Fernandes, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos como este, geralmente, são feitas com pedido de liminar. Esta ferramenta jurídica, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Desta forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir o acesso ao tratamento”, relata.
Elton Fernandes relata que, “não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o Ipilimumabe, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim. O SUS (Sistema Único de Saúde) deve fornecer o Ipilimumabe sempre que houver recomendação médica. Contudo, muita gente acredita que mover uma ação contra o SUS seria melhor ou menos arriscado do que ir à Justiça contra o plano de saúde. No entanto, nossa opinião é que isto pode ser muito pior.
Primeiro, porque as regras são completamente diferentes no sistema público e, depois, porque o SUS demora muito para fornecer o tratamento quando é obrigado pela Justiça. E, mais ainda, fornece de modo muito intermitente: uma hora não tem o remédio, na outra não consegue aplicar, ou atrasa muito. Enfim, se você tem plano de saúde, não justifica mover uma ação contra o SUS.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Ipilimumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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