O plano de saúde Sul América deve fornecer ipilimumabe sempre que houver recomendação médica, assim como qualquer outra operadora. E, caso se recuse a custeá-lo, pode ser obrigado pela Justiça.
Isto porque o ipilimumabe é um medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a Lei dos Planos de Saúde, têm cobertura obrigatória.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, afirma, ainda, que este medicamento poderá ser prescrito também para o tratamento de outras enfermidades que não estejam descritas em sua bula.
Nosso escritório, por exemplo, tem obtido muitas decisões favoráveis ao fornecimento do ipilimumabe pelos planos de saúde, incluindo a Sul América.
Portanto, se você precisa que o ipilimumabe custeado pela Sul América, mas recebeu a recusa do plano de saúde, saiba como lutar por seu direito neste artigo.
Confira:
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O plano de saúde Sul América deve fornecer ipilimumabe para todo tratamento prescrito por um médico que seja da confiança do paciente.
O ipilimumabe é uma proteína que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas. E, por isso, é recomendado para o tratamento de diferentes tipos de tumores. Em bula, este medicamento é indicado para:
Há, ainda, situações em que o médico indica o ipilimumabe para doenças que não estão listadas em sua bula. Chamamos isso de indicação de tratamento off label, ou seja, fora da bula. E, mesmo nestes casos, o plano de saúde deve cobrir o ipilimumabe sempre que houver recomendação médica baseada na ciência.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do ipilimumabe, é dever do plano de saúde Bradesco custear esse medicamento. Não importa se o tratamento recomendado não está na bula ou no rol da ANS. Tampouco o fato de ser um medicamento de uso domiciliar.
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A principal justificativa é a de que o medicamento não atende às Diretrizes do Rol de Procedimentos da ANS. Há, ainda, casos em que alegam o uso experimental, quando indicado para tratamento off label. Em ambas, alegam não haver cobertura contratual.
Entretanto, todo e qualquer contrato de plano de saúde que cubra a doença câncer deve respaldar, também, a cobertura do ipilimumabe. Não importa se o medicamento foi indicado por um médico não credenciado ou por um plano de saúde antigo, anterior à Lei 9656/98.
Geralmente, as operadoras de saúde recusam o fornecimento nesses casos do medicamento, alegando que o contrato não possui cobertura, mas nenhum contrato se sobrepõe à lei. Tanto que o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil respaldam a indicação do medicamento e o dever de cobertura do convênio médico.
De forma alguma. Isto porque o ipilimumabe é um medicamento certificado pela ciência para o tratamento de diferentes tipos de câncer. Além disso, possui registro sanitário na Anvisa.
E esse entendimento é confirmado pela Justiça. Veja o que diz a decisão judicial, a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Neoplasia de rim, com indicação para tratamento com os medicamentos Ipilimumabe 50mg e Novolimabe 100mg. Negativa de cobertura, sob alegação de ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso off label, de caráter experimental e uso domiciliar. Abusividade. Expressa prescrição médica. Patologia que possui cobertura contratual. Medicamento de uso off label com registro na ANVISA. Não caracterização de tratamento experimental. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Súmulas 95 e 102, desta Corte. Medicamento administrado em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
Note que o magistrado considera abusiva a negativa baseada na ausência de indicação em bula. Além disso, reforça que, como é um medicamento com registro sanitário na Anvisa, não pode ser caracterizado o uso experimental.
É importante frisar que a indicação de um medicamento para um tratamento não previsto em sua bula nada tem a ver com uso experimental da medicação.
O tratamento experimental é aquele em que não se tem qualquer evidência científica da eficácia do medicamento para o caso concreto.
Já a indicação de um medicamento certificado pela ciência - como é o caso do ipilimumabe - para tratar uma doença não listada em sua bula é, apenas, o uso off label da medicação.
O fato de ser utilizado em um tratamento que não consta na bula, não quer dizer que não tenha eficácia para aquela doença. Isto porque, se foi recomendado pelo médico, é porque já existem estudos científicos que corroboram a prescrição. Entenda:
“Um medicamento registrado na Anvisa não pode ser considerado de uso experimental, ainda que esse medicamento registrado na Anvisa visa tratar outra doença que não consta na bula” – esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Desse modo, o ipilimumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde Sul América mesmo quando indicado para um tratamento off label.
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Qualquer médico, no uso legal da medicina, que for escolhido pelo paciente para acompanhar e tratar seu quadro clínico, está autorizado a prescrever o tratamento que considerar mais efetivo à sua patologia.
Não importa, para a Justiça, se o médico foi contratado de forma particular ou se ele é credenciado pelo plano de saúde.
O grande critério, como sempre assegura Elton Fernandes, é o registro na Anvisa. Como tem esse registro, o ipilimumabe deve ser custeado pela Sul América, podendo ser prescrito pelo seu médico, que precisa apenas fazer um relatório bem detalhado do seu estado de saúde.
Não. Para negar o custeio de um medicamento sob a justificativa de ser de uso domiciliar, o plano deve considerar apenas os medicamentos de uso simples. Ou seja, antitérmicos, anti-inflamatórios e analgésicos. E não medicamentos cuja falta pode implicar a morte ou agravamento da doença do paciente.
Vale lembrar que o ipilimumabe é utilizado no tratamento de diferentes tipos de câncer. Portanto, é um medicamento essencial para o tratamento do paciente.
Então, caso o plano de saúde Sul América se recuse a custear a medicação, a Justiça pode, sim, condená-lo a fornecer o ipilimumabe para uso domiciliar.
É importante também ter uma prescrição médica detalhada, com suporte de um relatório esmiuçando o histórico clínico do paciente e os riscos da falta do medicamento.
“O médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Em posse da prescrição médica detalhada e da negativa do plano de saúde, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares, que pode auxiliá-lo durante todo o processo e, considerando a urgência do caso, mover uma ação judicial com pedido de liminar.
É possível ingressar com um pedido de liminar no início da ação judicial. Essa liminar, caracterizada como uma tutela provisória de urgência, é um recurso que o advogado especialista em ações contra planos de saúde pode utilizar para garantir o acesso ao medicamento de forma rápida.
Em ações contra os planos de saúde, o paciente consegue ter acesso ao tratamento, não raramente, em 48 horas, como esclarece sempre o advogado Elton Fernandes. No vídeo abaixo, o especialista explica como funciona a tutela de urgência. Assista:
Elton Fernandes relata que, “não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o Ipilimumabe, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do ipilimumabe pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui muita experiência nesse tipo de ação. Nossa equipe jurídica atua em casos de erro médico e odontológico, ações contra SUS e seguros, ações contra planos de saúde e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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