O fato de o Clexane® (enoxaparina sódica) ser um medicamento de uso domiciliar não desobriga os planos de saúde de fornecê-lo quando houver recomendação médica
O Clexane® (enoxaparina sódica) é um medicamento anticoagulante indicado para tratar doenças cardíacas e tromboses, especialmente em gestantes com diagnóstico de trombofilia.
Porém, frequentemente, os planos de saúde se recusam a fornecer essa medicação e a principal justificativa é a de que, como se trata de um remédio de uso domiciliar, não tem cobertura contratual.
Contudo, a forma de administração do Clexane® não interfere na obrigação que as operadoras de saúde têm de custeá-lo quando há recomendação médica para seu uso e, você entenderá neste artigo a forma como é possível obter Clexane pelo plano de saúde.
Segundo o professor e advogado Elton Fernandes, em geral será interessante lutar por este direito na Justiça quando o uso de Clexane é de longo prazo, ou seja, quando o uso deve ocorrer por vários meses, especialmente por mais de 06 meses e, ainda, será essencial ter um bom relatório médico.
Um bom modelo de relatório médico, por exemplo, para gestação, pode ser o que colocamos abaixo, especialmente se o caso envolver o diagnóstico de trombofilia:
A obrigação de cobertura de um medicamento pelos planos de saúde, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa e, no caso, inclusive , e não o local onde é administrado ao paciente, se em ambiente hospitalar ou domiciliar.
Por esse motivo, a Justiça em inúmeros casos considerou abusiva a negativa dos planos de saúde ao fornecimento do Clexane® (enoxaparina sódica). E, em diversas sentenças, já determinou que as operadoras custeassem o tratamento com essa medicação.
Portanto, se você recebeu indicação médica para tratamento com o Clexane® (enoxaparina sódica) e o plano de saúde recusou seu custeio, saiba que é plenamente possível obtê-lo através de uma ação judicial.
Quer saber mais sobre a cobertura do Clexane® pelo plano de saúde? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito a este medicamento.
Vamos explicar, inclusive, como é possível conseguir este medicamento também pelo SUS, já que está aprovado pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde).
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Confira, a seguir, e entenda:
O Clexane® tem como princípio ativo a enoxaparina sódica, um anticoagulante que diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar.
Especialmente em gestantes com histórico de trombofilia, por exemplo, a gravidez é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Durante a gravidez, há um aumento na produção de hormônios e uma diminuição na mobilidade, o que pode aumentar o risco de formação de coágulos sanguíneos.
Algumas condições médicas também podem aumentar o risco de trombose em gestantes, como obesidade, tabagismo, idade materna avançada, antecedentes familiares de trombose e certas doenças, como síndrome antifosfolípide.
É importante que as mulheres grávidas discutam com seus médicos o risco de trombose e os possíveis sintomas a serem observados, como dor e inchaço nas pernas, dificuldade para respirar e dor no peito. Em alguns casos, o médico pode prescrever medicamentos anticoagulantes ou meias de compressão para ajudar a prevenir a formação de coágulos sanguíneos
De acordo com a bula, essa medicação previne e trata estas duas doenças, evitando tanto sua progressão quanto recorrência. Além disso, a enoxaparina sódica também trata angina instável, infarto do miocárdio e evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise.
Na bula, especificamente, o Clexane® é indicado para:
O Clexane® é comercializado em caixas com seringas preenchidas com 20mg, 40mg, 60mg, 80mg e 100mg de enoxaparina sódica. O valor do medicamento varia de acordo com a dosagem recomendada.
Por exemplo, o preço do Clexane® 20mg vai de R$ 200 a R$430 para a embalagem com dez seringas preenchidas. Já o Clexane® 80mg pode custar entre R$ 670 e R$ 3 mil a caixa com dez seringas preenchidas.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para a maior parte da população que deve ser coberto pelos planos de saúde.
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Sim. O plano de saúde deve fornecer o Clexane® (enoxaparina sódica) aos pacientes sempre que houver recomendação médica com base em ciência para o uso deste medicamento. Isto porque o Clexane® atende ao principal critério para cobertura pelos convênios médicos conforme a Lei dos Planos de Saúde: o registro sanitário na Anvisa e sua aprovação pelo CONITEC.
Portanto, não importa a justificativa que a operadora de saúde use para recusar fornecer essa medicação. Pois, caso o faça, você poderá contestá-la na Justiça e obter o custeio do Clexane® pelo plano de saúde.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir o Clexane® (enoxaparina sódica) por dois motivos: porque é um medicamento de uso domiciliar e por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, ambas justificativas podem ser tida como abusivas pela Justiça, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Primeiro, porque a lei determina a cobertura de medicamentos que tenham registro sanitário, independente da forma de administração, se em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Além do mais, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), bem como seus respectivos tratamentos.
Em segundo lugar, Elton Fernandes ressalta que a lei é superior ao rol da ANS. Portanto, o fato de o Cleoxane® ainda não ter sido incluído na listagem de referência da ANS não desobriga os planos de saúde de custeá-lo.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Sim. O plano de saúde deve fornecer Clexane® (enoxaparina sódica) ainda que seja de uso domiciliar. Apenas medicamentos de uso domiciliar muito simples, como alguns tipos de analgésicos, por exemplo, podem ter a cobertura negada.
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes.
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Sim. O Clexane® deve ser coberto pelos planos de saúde, mesmo que a indicação médica seja para o tratamento de uma doença fora da bula - ou seja, para o uso off label.
Para isto, basta apenas que a recomendação do médico seja baseada em evidências científicas da eficácia do remédio para o caso concreto.
Por exemplo, muitas mulheres grávidas ou que pretendem engravidar têm indicação de usar o Clexane® (enoxaparina sódica) antes, durante e até alguns dias após a gestação.
E a Justiça, inclusive, já condenou planos de saúde a fornecer o medicamento para manutenção da gestação e preservação da vida e da saúde do bebê e da gestante. Confira alguns exemplos desses casos:
PLANO DE SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA – INDEFERIMENTO – AÇÃO VISANDO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO "CLEXANE" PELA OPERADORA – Paciente portadora de trombofilia com histórico de abortamentos espontâneos – Risco de dano grave e iminente consistente em nova interrupção da gravidez por falta do medicamento – "Periculum in mora" e urgência na obtenção do provimento antecipatório suficientemente demonstrados – Probabilidade do direito da autora em receber o tratamento por moléstia de cobertura obrigatória – Discussão acerca da exclusão contratual para medicação de uso domiciliar afeta ao mérito – Reversibilidade da medida (art. 300, § 2º do CPC) - Presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória (art. 300 do CPC) – Demora na prestação jurisdicional capaz de comprometer a saúde e a gravidez da paciente – Recurso provido.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento do medicamento "Enoxaparina". Gravidez de alto risco. Negativa de cobertura deste medicamento que viola a natureza do contrato de plano de saúde. Dano moral comprovado. Sentença mantida. Recurso improvido.
Plano de saúde Paciente grávida, portadora de trombofilia e com histórico de abortamento prévio por provável trombose em território placentário - Prescrição por médico especialista do uso do medicamento CLEXANE durante toda a gestação. Seguradora que deve arcar com os custos e o fornecimento da droga, independentemente de ela ser ministrada em ambiente ambulatorial, tendo em vista o fim social do contrato [art. 421 do CC] - Remédio indispensável para garantir as chances de vida da paciente e do feto. Sentença mantida. Não provimento.
Para a Justiça, o fato de ser um medicamento de uso domiciliar, estar fora do rol da ANS ou ter uma indicação off label não desobriga a cobertura pelo plano de saúde. O que vale é o cumprimento dos critérios estabelecidos em lei.
Com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, você pode mover uma ação judicial contra o seu plano de saúde para ter acesso ao medicamento prescrito, sem que seja necessário recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS).
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
A Justiça entendeu em inúmeros casos que plano de saúde e o SUS devem fornecer Clexane® (enoxaparina sódica). No entanto, o SUS pode ser um mau cumpridor de decisões judiciais e fornecer o medicamento de forma irregular, prejudicando o tratamento.
Portanto, se você tem plano de saúde, a melhor alternativa, caso haja a recusa da operadora, é entrar com uma ação judicial para obter o medicamento, antes de pensar em recorrer ao sistema público.
"Clexane está aprovado para fornecimento no SUS, mas é difícil na prática encontrar o medicamento disponível no sistema público. Ocorre que também há obrigação dos planos de saúde fornecerem, mas isto geralmente tem sido possível apenas com ação judicial", explica o advogado Elton Fernandes.
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O Clexane® (enoxaparina sódica) está aprovado pela Conitec para trombofilia e, desta forma, é obrigatório seu fornecimento também pelo SUS. Portanto, se você não tem plano de saúde, saiba que é plenamente possível conseguir o fornecimento deste medicamento pelo sistema público. Para casos de tromboembolismo, o Clexane® pode ser adquirido mediante prescrição médica, bastando solicitar na Farmácia de Alto Custo do SUS.
Caso você necessite da cobertura de Clexane® pelo SUS para outras doenças, saiba que o fornecimento também deve ser garantido.
Porém, nesse caso, fique atento à alguns critérios que devem ser preenchidos para que o seu direito seja respeitado:
Caso a cobertura seja negada, mesmo após o preenchimento dos critérios citados, com o auxílio de um advogado especialista em SUS, você também pode mover uma ação na Justiça para ter acesso ao medicamento que lhe foi prescrito.
Não necessariamente. Em geral, quando o pedido de liminar é analisado rapidamente e, se deferido em favor do paciente, o plano de saúde (ou mesmo o SUS) pode ser condenado a fornecer o medicamento em poucos dias. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes:
“Há casos de pacientes que entram com ação judicial receberam o medicamneto 15 dias, a paciente pode receber o tratamento, que é um prazo absolutamente razoável”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
O advogado Elton Fernandes também reforça que, atualmente, você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial, já que todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
