A cobertura do transplante autólogo de medula óssea pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas nem todos os pacientes conseguem realizar o tratamento.
Para autorizar a cobertura do procedimento, a ANS estabeleceu Diretrizes de Utilização Técnica que, em geral, não são preenchidas por todos os pacientes que possuem indicação para realizar o transplante e acabam sem realizar o procedimento.
“Na prática, embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas Diretrizes de Utilização Técnica, condições para que o paciente possa acessar o tratamento pelo plano de saúde. Isso terminou por inviabilizar o tratamento de centenas de pacientes, pois, embora precisem do tratamento, não atendem os critérios que a Agência Nacional de Saúde estabeleceu”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
No entanto, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares, a boa notícia é que esse tipo de limitação que é imposta pela ANS pode ser combatido na Justiça, como muitos pacientes e consumidores dos planos de saúde já conseguiram.
A prescrição do transplante autólogo de medula óssea é de competência exclusiva do médico de confiança que acompanha o paciente e os planos de saúde não podem interferir nessa decisão. Continue a leitura deste artigo e conheça mais seus direitos!
A cobertura do transplante autólogo de medula óssea pelo plano de saúde deve ser autorizada para todo paciente que apresentar uma prescrição médica detalhada e bem fundamentada sobre a necessidade do procedimento em questão.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando as razões pelas quais no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse tratamento”, destaca Elton Fernandes.
O transplante de células-tronco hematopoéticas é um procedimento que consiste na substituição da medula óssea que não está funcionando de forma adequada. O transplante de medula autólogo é feito com as próprias células-tronco do paciente.
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Transplante autólogo – Decreto de procedência – - Recusa da seguradora, fundada em cláusula excludente – Patente abusividade – Tratamento amplamente difundido no país (inclusive, consta do rol da ANS) - Necessidade do paciente incontroversa (portador de Doença de Crohn) – Insucesso das terapêuticas anteriores - Precedentes – Alegação de que o tratamento foi realizado fora da área geográfica da apelante - Descabimento – Predominante o entendimento segundo o qual a UNIMED é subdividida em diversas unidades com o propósito de criar dificuldades no momento da fixação das responsabilidades – Cobertura devida - Súmulas 102 e 99 deste E. Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso improvido.
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Negativa de cobertura de transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas no Hospital Sírio Libanês, sob a alegação de que este não é credenciado para tanto - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Sentença mantida - Recurso desprovido
O rol da ANS e suas diretrizes de utilização devem ser entendidos como o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear, ainda que a indicação do tratamento seja considerada experimental ou off label (fora da bula do tratamento).
O transplante autólogo de medula óssea pelo plano de saúde pode ser autorizado em poucos dias, no início do processo. Um advogado especialista em ação contra planos de saúde deve ingressar com um pedido de liminar para que isso aconteça.
“Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer a análise desses pedidos, e se deferida a liminar, você pode realizar o tratamento em pouquíssimo tempo”, confirma Elton Fernandes.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:
O simples fato de você não atender aos critérios do rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde em custear o transplante autólogo de medula óssea. No entanto, certamente ingressar com uma ação judicial será a opção para o seu caso.
Por essa razão, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde caso a cobertura do seu tratamento tenha sido negada pelo seu plano de saúde. Esse tipo de ação judicial é bastante comum, seguro e, na maioria dos casos, rápido.
Fale com um especialista
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui anos de experiência atuando em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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