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Entenda porque o nivolumabe é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde para o tratamento do câncer gástrico. A Justiça já condenou operadoras ao custeio do nivolumabe
Apesar da insistência dos planos de saúde em negar o fornecimento do nivolumabe para o câncer gástrico avançado ou metastático, câncer de junção gastroesofágica e adenocarcinoma esofágico, esse medicamento oncológico tem cobertura contratual assegurada por lei.
Por isso, se o médico lhe recomendou o uso do nivolumabe para um desses tipos de câncer e o convênio se recusou a fornecê-lo, saiba que é possível recorrer à Justiça para ter acesso ao tratamento.
Há diversas sentenças que já condenaram os planos de saúde ao custeio deste medicamento oncológico a pacientes.
Continue a leitura deste artigo e entenda como obter o nivolumabe pelo plano de saúde.
Aqui, você saberá:
O medicamento nivolumabe é indicado em bula para o tratamento de:
O nivolumabe é um medicamento de uso intravenoso, comercializado em caixas com 40mg (1 frasco-ampola com 4ml de solução) ou com 100 mg (1 frasco-ampola com 10ml de solução), podendo custar de R$ 4 mil a R$ 9 mil. Ou seja, é um medicamento de alto custo.
Por que os planos de saúde devem fornecer o nivolumabe?
O grande critério que determina a obrigatoriedade de cobertura de um medicamento pelos convênios é o registro na Anvisa.
Isto porque, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), todo medicamento com registro sanitário no Brasil deve ser coberto pelos planos de saúde.
No entanto, apesar do que determina a Lei, os planos de saúde costumam negar a cobertura para o tratamento do câncer gástrico com o nivolumabe.
A principal justificativa dada por eles é de que, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura obrigatória.
Porém, essa alegação não tem fundamento, uma vez que a lei é superior à ANS.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento”, reforça o advogado.
Imagem de Freepik
Tanto que a Justiça já confirmou, em diversas sentenças, que a negativa dos planos de saúde de fornecer o medicamento oncológico, sob quaisquer justificativas, é abusiva.
Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que garantiu o acesso ao nivolumabe a paciente com câncer gástrico após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde:
Plano de saúde – Fornecimento de quimioterapia e imunoterapia – Medicamento Nivolumabe (Opdivo). Recusa da operadora de saúde que se mostra abusiva. Plano de saúde que não pode recusar o fornecimento de medicamento já aprovado no Brasil. Irrelevância de não constar em bula a indicação para o tratamento de câncer gastroesofágico (câncer gástrico), posto que a indicação fora baseada em evidências científicas robustas – Dever de fornecimento do medicamento. Recurso do réu desprovido.
Note que o juiz ressalta que o plano de saúde “não pode recusar o fornecimento de medicamento já aprovado no Brasil”.
Além disso, considera irrelevante “não constar em bula a indicação para o tratamento de câncer gastroesofágico (câncer gástrico), posto que a indicação fora baseada em evidências científicas robustas”.
O que fazer ao receber a negativa do plano de saúde ao tratamento com o nivolumabe?
Se o plano de saúde negar a cobertura ao tratamento com o nivolumabe, não se preocupe.
Como já demonstramos acima, é perfeitamente possível conseguir o acesso a este medicamento oncológico através de uma ação judicial, totalmente custeado pelo convênio.
Por isso, não é necessário que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco custeie o tratamento recomendado por seu médico.
Basta que você providencie alguns documentos essenciais e procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça e obter o nivolumabe.
Confira, abaixo, quais são os documentos necessários para a ação judicial:
Em quanto tempo posso ter o nivolumabe através da Justiça?
É possível obter o acesso ao nivolumabe em pouco tempo através da Justiça.
Isto porque, segundo ele, esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda o advogado.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:
Com isso, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o nivolumabe. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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