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Confira informações sobre cirurgia robótica, incluindo benefícios do procedimento e possibilidades de cobertura ou reembolso pelo plano de saúde. Continue a leitura para entender os direitos dos pacientes!
Em geral, a cirurgia robótica é um procedimento mais moderno, minimamente invasivo e, invariavelmente, traz mais segurança ao paciente. Isto porque diminui os riscos de causar danos a órgãos e tecidos.
A técnica robótica pode ser indicada em dezenas de casos e para qualquer tipo de doença, bastando que haja justificativa médica fundamentada.
Por exemplo, médicos utilizam cirurgia robótica para cirurgias oncológicas em geral, incluindo procedimentos no rim, cérebro, endométrio, próstata, útero, mediastino, cérebro, cólon, entre tantos outros locais e órgãos, sendo muitas vezes a principal forma de tratamento.
Em diversos processos, observa-se a indicação de procedimentos robóticos, como a esplenectomia, a prostatovesiculectomia radical robótica, a prostatectomia radical robótica, a nefrectomia, a cistectomia, etc.
A cirurgia robótica também é indicada em casos que não estão relacionados ao câncer, não sendo exclusiva para pacientes oncológicos.
Entre os benefícios observados em comparação à cirurgia convencional estão cortes menores e menos invasivos, o que pode reduzir sangramentos, dores e risco de infecção.
Além disso, a recuperação tende a ser mais rápida e o tempo de internação menor. Em diversos casos, o procedimento auxilia na preservação do órgão e dos tecidos adjacentes.
Podemos resumir as principais vantagens da cirurgia robótica da seguinte forma:
Precisão: O uso de robôs cirúrgicos permite aos cirurgiões realizar procedimentos com maior precisão do que com técnicas tradicionais. Os robôs podem ser programados para realizar movimentos muito precisos, o que pode resultar em menos erros e complicações durante a cirurgia.
Menor dor e trauma: A cirurgia robótica, muitas vezes, requer incisões menores do que a cirurgia tradicional, o que pode resultar em menos dor e trauma para o paciente. Além disso, os robôs podem ser programados para usar força mínima, o que também pode ajudar a reduzir o trauma durante a cirurgia.
Tempo de recuperação mais curto: Devido a incisões menores e menor trauma, muitos pacientes se recuperam mais rapidamente da cirurgia robótica do que da cirurgia tradicional.
Melhor visibilidade: Os robôs cirúrgicos têm câmeras de alta definição que fornecem imagens nítidas e ampliadas da área em que a cirurgia está sendo realizada. Isso pode permitir aos cirurgiões uma melhor visibilidade e precisão durante a cirurgia.
Maior segurança: Os robôs cirúrgicos são projetados com várias medidas de segurança para garantir a segurança do paciente durante a cirurgia. Os cirurgiões também podem monitorar a cirurgia em tempo real e ajustar o robô conforme necessário para garantir a segurança do paciente.
O médico deve detalhar, em seu relatório, as razões técnicas pelas quais a cirurgia robótica pode apresentar vantagens em relação às técnicas convencionais e explicar por que o procedimento é mais adequado ao caso do paciente. Quanto mais informações clínicas específicas forem incluídas, mais completo será o documento.
A seguir, apresentamos um modelo geral de pedido de cirurgia robótica para planos de saúde, que deve ser adaptado pelo profissional responsável de acordo com cada situação clínica:
IMPORTANTE: Este modelo deve ser adaptado a cada caso pelo médico responsável, que deve detalhar as razões técnicas para a escolha da cirurgia robótica e, sempre que possível, indicar estudos científicos que fundamentem a comparação com técnicas convencionais.
Considerada uma inovação na medicina, a cirurgia robótica introduz métodos avançados em comparação aos procedimentos cirúrgicos convencionais.
A robótica trabalha com os mínimos detalhes em procedimentos cirúrgicos. Invariavelmente, é feita com o auxílio de uma microcâmera, que confere maior capacidade através de uma visão em 3D (três dimensões), introduzida no interior do corpo do indivíduo.
Com essa ferramenta, o médico tem maior visão para realizar cortes específicos e determinantes para almejar o sucesso do procedimento.
Em relação à diferença da cirurgia robótica sobre a cirurgia laparoscópica, as vantagens são diversas, tendo uma precisão maior em locais de difícil acesso, seja em qualquer parte do corpo.
Por conta dessas vantagens, embora já seja uma realidade para muitos procedimentos, a cirurgia robótica pode ser considerada o futuro da medicina moderna para quase todos os casos. Será difícil imaginar que no futuro as cirurgias sejam feitas pelo método aberto.
Tanto os planos de saúde quanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enfrentam desafios na inclusão de novas tecnologias no rol de procedimentos obrigatórios dos convênios médicos.
No caso da ANS, a atualização do rol para incluir procedimentos robóticos pode levar tempo, o que impacta a cobertura de tratamentos mais recentes.
Já os planos de saúde costumam alegar que, enquanto o procedimento não estiver incluído no rol da ANS, não há obrigatoriedade de cobertura.
Por isso, embora a cirurgia robótica esteja evoluindo rapidamente na medicina, sua inclusão no rol de procedimentos ainda depende de avaliação regulatória pela ANS.
Há centenas de procedimentos cirúrgicos realizados por método robótico que já foram autorizados pela Justiça.
A Justiça tem determinado a cobertura da cirurgia robótica mesmo quando o procedimento não está incluído no rol da ANS. Em diversos processos, a jurisprudência entendeu que a ausência do procedimento no rol não impede sua cobertura, desde que a recomendação médica esteja fundamentada em evidências científicas.
Por exemplo, em uma decisão, o desembargador Francisco Eduardo Loureiro destacou que “é rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado o medicamento ou tratamento ministrado ao paciente pelo médico que o assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os trâmites administrativos de classificação, o paciente não pode permanecer desamparado, colocando em risco bens essenciais”.
Em outro processo, a Justiça afirmou que “não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.
Lembrando que a indicação para a cirurgia robótica deve ser feita pelo médico responsável pelo caso, e não pelo plano de saúde. Em muitos casos, o profissional que recomenda o procedimento pode até não estar credenciado à rede do convênio.
Diversas decisões judiciais têm determinado a cobertura de cirurgia robótica pelos planos de saúde, mesmo quando o procedimento não consta no rol da ANS. A seguir, exemplos de casos julgados:
Esses exemplos mostram que a recusa de cobertura da cirurgia robótica, quando indicada por prescrição médica, pode colocar o paciente em desvantagem, expondo-o a riscos desnecessários e contrariando princípios de proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana.
As situações apresentadas são ilustrativas e não substituem a análise individual de cada caso. Cada situação exige avaliação específica considerando histórico clínico, tipo de plano e indicação médica.
Para solicitar a cobertura da cirurgia robótica pelo plano de saúde, é essencial ter um relatório médico detalhado, explicando por que o procedimento robótico é mais adequado ao seu caso em comparação à cirurgia convencional. Um modelo de pedido médico pode ser consultado mais acima neste texto.
O relatório pode ser emitido por qualquer médico, mas é recomendável que seja o profissional que realizará ou já realizou sua cirurgia.
Mesmo que você opte por custear a cirurgia por conta própria, é importante obter documentação de recusa do plano de saúde antes do procedimento, especialmente se a cirurgia for realizada fora da rede credenciada.
Se a cirurgia ocorrer dentro da rede credenciada e você pagar pelo uso do robô, a recusa do plano de saúde geralmente se presume.
No entanto, solicitar a recusa formal antes do procedimento pode facilitar o pedido de reembolso integral, caso você precise buscar ressarcimento posteriormente, evitando receber apenas parte do valor gasto.
É possível solicitar à Justiça uma liminar para que o plano de saúde custeie integralmente a cirurgia robótica, sem que o paciente precise arcar com os custos do procedimento.
A liminar pode determinar que o plano pague não apenas a cirurgia, mas também os honorários médicos envolvidos. Caso o plano não possua médico credenciado ou o equipamento necessário na rede credenciada, a decisão judicial pode obrigar o pagamento da cirurgia em local fora da rede.
A liminar é uma tutela de urgência, indicada quando o caso exige atendimento rápido, conforme atestado pelo médico.
Em geral, a análise judicial ocorre em poucos dias e, se deferida, a operadora deve cumprir a decisão imediatamente, mesmo que recorra posteriormente.
É importante lembrar que a liminar é provisória e precisará ser confirmada em decisão definitiva.
Para entender melhor o que é uma liminar e quais são os requisitos para obter o custeio da cirurgia robótica pelo plano de saúde, é possível assistir a este vídeo sobre liminar ou acessar nosso guia completo sobre o tema.
A cobertura da cirurgia robótica pelos planos de saúde pode ser solicitada sempre que houver justificativa médica fundamentada, ou seja, quando o procedimento for considerado mais seguro ou eficaz para o tratamento do paciente.
Convênios individuais, empresariais ou coletivos podem ser acionados judicialmente em casos em que se recusem a custear procedimentos reconhecidamente necessários para a saúde do paciente, incluindo cirurgias robóticas.
Decisões judiciais têm confirmado esse direito em diversos casos, mesmo quando o procedimento não consta no rol da ANS.
A indicação de uma cirurgia robótica é determinada pelo diagnóstico e relatório técnico do médico assistente, que pode ou não estar credenciado à rede do plano de saúde. Essa tecnologia visa reduzir riscos, preservar tecidos e órgãos, e oferecer melhores chances de recuperação ou controle da doença.
Embora os planos de saúde às vezes aleguem que o procedimento não está previsto no rol da ANS, essa recusa pode ser contestada judicialmente, especialmente quando há indicação médica fundamentada e respaldo científico para o uso da técnica robótica.
Atualmente, o processo é eletrônico em todo Brasil, então tudo pode ser feito pela internet.
Então, como todo o processo tramita de forma on-line - e até conversar com o juiz pode ser feito assim -, é possível contar com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde de qualquer parte do país.
Em alguns casos, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde cubra a cirurgia robótica ou reembolse valores já pagos pelo procedimento.
Há decisões judiciais que reconhecem tanto o direito ao reembolso integral quanto a cobertura direta pelo convênio, quando há indicação médica fundamentada.
Esses exemplos demonstram que a via judicial pode ser utilizada para pleitear a cobertura ou restituição de gastos com a cirurgia robótica, respeitando os critérios legais e contratuais.
A definição do que deve constar no relatório médico é sempre do profissional responsável pelo atendimento. É possível consultar modelos de relatório médico sobre cirurgia robótica, que servem apenas como referência para entender quais informações costumam ser consideradas relevantes.
A decisão final sobre o conteúdo do relatório é sempre do médico.
O Rol de Procedimenos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de medicamentos, consultas e procedimentos médicos, pré-estabelecido com uma base do que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Mas esse rol não define que apenas estes procedimentos lá descritos é que devem ser custeados. Esta é uma interpretação equivocada da lei.
A presença ou não de tal procedimento não significa que o plano não é obrigado a fornecer ao beneficiário. Quem determina o melhor método de consulta ou de como tratar uma doença é o médico.
Portanto, se o médico considerar que o procedimento robótico é necessário e trará mais segurança e benefícios ao paciente, o serviço tem que ser fornecido sem interferências administrativas. Isto porque o paciente não pode ser privado de ter à sua disposição os métodos terapêuticos mais modernos para tratamento, e isto está na lei.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para se ter a cobertura de tratamentos ainda não previstos nele.
O reembolso de cirurgias robóticas pelos planos de saúde pode ser solicitado, especialmente quando há relatório médico que indique a necessidade do procedimento.
Em alguns casos, a negativa de cobertura pode ser presumida se o procedimento for realizado dentro da rede credenciada, já que, nesse contexto, o paciente normalmente não teria despesas adicionais.
Há decisões judiciais que reconhecem o direito ao reembolso de cirurgias robóticas, abrangendo diferentes tipos de procedimentos e situações clínicas.
Essas decisões demonstram que, quando há indicação médica fundamentada, é possível buscar a restituição dos valores gastos junto ao plano de saúde, sempre respeitando os limites legais e contratuais.
O prazo para buscar reembolso ou cobertura de procedimentos junto ao plano de saúde pode variar conforme a situação e a interpretação da Justiça.
Em geral, há entendimento de que o prazo pode chegar a até 10 anos, mas em alguns casos pode ser considerado menor.
Por isso, é importante avaliar cada situação com atenção e, se necessário, consultar um profissional qualificado para orientar sobre os prazos aplicáveis.
São dois caminhos diferentes.
A liminar pode permitir que você realize o procedimento sem precisar pagar pela cirurgia.
A ação para buscar o ressarcimento pode demorar alguns meses para que você recupere o valor.
Cada alternativa apresenta vantagens e limitações, e a escolha depende das particularidades de cada caso.
É recomendado analisar a situação de forma cuidadosa, considerando fatores como urgência do tratamento e documentação médica disponível.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
O que realmente importa não é o nome do plano, mas sim se ele oferece cobertura na segmentação hospitalar.
Na prática, qualquer plano de saúde que inclua internação hospitalar pode ter a obrigação de custear a cirurgia robótica, independentemente de ser empresarial, autogestão, antigo, coletivo por adesão ou familiar.
O ponto central é que a cobertura hospitalar assegura o direito a procedimentos necessários para o tratamento, incluindo métodos cirúrgicos mais modernos, quando indicados pelo médico.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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