Justiça manda plano de saúde fornecer medicamento XELOX a paciente

Pacientes conseguem na Justiça o direito de receber o medicamento XELOX

Segundo experiente advogado em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, também professor da Escola Paulista de Direito, pacientes tem conseguido na Justiça o direito de receber do plano de saúde o medicamento XELOX, mesmo que não estejam internados e que o médico prescreva o medicamento para uso domiciliar.

O fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS, não estar aprovado pela Anvisa ou ser de uso domiciliar, não impede que o paciente consiga na Justiça o direito de receber este medicamento.

Em recente decisão, o Tribunal de Justiça assim condenou:

Apelação Cível - Plano de Saúde – Ação condenatória - Sentença que condenou a ré no pagamento do tratamento quimioterápico do do paciente a base dos medicamentos Xelox, Spreycel, Vidaza e Regorafenib – Negativa sob fundamento de os medicamentos ser de uso oral e de uso domiciliar, ser experimental para a doença e ser importado, não autorizado pela ANS - Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento para proteção do direito à vida (artigo 5º da Constituição Federal) - Limitações contratuais que são abusivas, ante a previsão do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC e não podem alcançar o tratamento necessário para o restabelecimento da saúde do contratante – O não fornecimento do medicamento implica na negativa indireta de cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível - Precedentes desta Corte - Súmulas 95 e 102 do e. TJSP - Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98 – Sentença mantida – Recurso improvido.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Seguro Saúde. Cobertura, Autora acometida de câncer. Tratamento prescrito. Negativa de cobertura. Sentença de procedência, determinando à ré a quitação ou reembolso do débito em nome da autora diretamente junto ao Hospital Sírio Libanês, no prazo de 05 dias, por conta dos tratamentos necessitados pela demandante.

A sentença determinou que a ré deverá suportar as despesas hospitalares necessárias à aplicação dos medicamentos prescritos à paciente, bem como à realização do exame pet scan e tratamento odontológico, no valor de R$ 45.115,57, sob pena de pagamento de multa. Honorários advocatícios estipulados em R$ 2.000,00.

Em outro processo, onde a seguradora alegou que o medicamento Ganulokine era importado e que o Xelox era para uso domiciliar e que ambos não deveriam ser cobertos, a Justiça manteve a condenação do plano de saúde, reforçando:

Apela a ré, alegando que a autora não preenche os requisitos para a realização do exame pet scan; diz que o medicamento Xelox é de uso domiciliar e sua utilização é vedada; diz que a droga granulokine é importada, não havendo cobertura para o custeio; que deveria a apelada arcar com os valores cobrados pelo hospital para depois solicitar o reembolso, momento em que a seguradora verificaria a existência de cobertura e convênio com o nosocômio, o que não é o caso dos autos; não há que se falar na imposição de multa diária; valor da condenação dos honorários advocatícios deve ser diminuído. Descabimento. A autora é segurada da ré e foi acometida por câncer na cavidade abdominal, tendo de passar por procedimento cirúrgico e posteriormente por tratamento quimioterápico, mediante prescrição médica. Incidentes as Súmulas deste Tribunal: Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A multa estipulada tem caráter coercitivo, a fim de que a ré cumpra o comando judicial, ficando ao arbítrio do julgador estipulá-la, não havendo qualquer irregularidade na decisão antecipatória. O valor arbitrado a título de honorários advocatícios está em consonância com os preceitos legais, devendo ser mantido em R$ 2.000,00. Recurso improvido

Desta forma, o paciente que necessita de um determinado medicamento e que não for custeado pelo convênio médico, é recomendado procurar  um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar a cobertura do medicamento.

Em muitos casos, a Justiça tem concedido decisões favoráveis rapidamente, permitindo que pacientes obtenham o medicamento em prazos curtos após o início do processo.