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A manchete diz que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) validou o reajuste por faixa etária. A decisão, lida por inteiro, diz que o aumento só é válido se houver previsão contratual, se forem observadas as normas dos órgãos reguladores e se os percentuais não forem desarrazoados ou aleatórios.
Essa distância entre o título da notícia e o conteúdo do julgado explica por que a jurisprudência de planos de saúde decide tantos casos. Ela transforma a letra da Lei nº 9.656/98 e das normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) em resultado concreto para quem recebeu uma negativa de cobertura, uma carta de reajuste ou um aviso de cancelamento.
Jurisprudência é o conjunto de decisões reiteradas dos tribunais sobre um mesmo assunto. Nem todas pesam igual. Algumas devem ser observadas por juízes de todo o país, como a ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (STF) e as teses de recursos repetitivos do STJ. Outras, como a decisão individual de um relator, apenas indicam uma tendência. Saber qual é qual evita o desânimo diante de um argumento da operadora e também a falsa certeza de que uma decisão favorável resolve qualquer caso.
A resposta curta é esta: a jurisprudência influencia o seu caso na medida em que o seu caso se parece com o que foi decidido, e essa semelhança precisa ser demonstrada com documentos, datas e fundamentos.
O argumento que costuma aparecer do outro lado, o de que “o STJ já decidiu” a favor da operadora, merece atenção. Quase sempre ele depende de condições que a própria decisão impõe.
Este guia explica o peso de cada tipo de decisão, ensina a ler um julgado e percorre cinco temas em que a jurisprudência é decisiva.
Neste artigo, você vai entender:
Súmulas, recursos repetitivos e decisões do STF têm pesos diferentes: nem todo entendimento do STJ sobre planos de saúde vincula outros juízes. - Imagem gerada por IA
Jurisprudência é o entendimento reiterado dos tribunais sobre como aplicar a lei a um tipo de conflito, e nos planos de saúde ela pesa porque a lei usa conceitos abertos que os tribunais precisam preencher.
A Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS definem coberturas, prazos e regras de reajuste. Mas expressões como “percentuais desarrazoados”, “alternativa terapêutica adequada” e “motivação idônea” não trazem número nem fórmula. Quem lhes dá conteúdo concreto são as decisões do STJ e do STF, como se verá nos temas abaixo.
Houve uma mudança importante na forma de discutir esses casos: saímos da abusividade em abstrato e passamos à abusividade concreta. Já não basta afirmar que uma cláusula ou uma recusa é abusiva em tese. É preciso demonstrar por que ela é abusiva naquele contrato e para aquele paciente. A jurisprudência fornece o critério, e os documentos do caso fornecem a prova.
Há ainda uma base comum a quase todas as discussões. Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Devem ser observadas por juízes e tribunais as decisões do STF em controle concentrado, os acórdãos em recursos repetitivos e as súmulas, nos termos do art. 927 do CPC. Acórdãos de Turma e decisões monocráticas orientam, mas não obrigam o juiz de outro processo.
O art. 927 do CPC lista o que os juízes e tribunais devem observar, incluindo os acórdãos em recursos especial e extraordinário repetitivos. O próprio STJ registra, ao divulgar uma tese repetitiva, que os tribunais de todo o país deverão observá-la na análise de casos semelhantes, conforme o art. 927, III, do CPC.
O art. 489, § 1º, VI, do CPC acrescenta que a decisão que deixa de seguir precedente invocado pela parte precisa demonstrar que o caso é diferente (distinção) ou que o entendimento foi superado. O art. 311, II, permite tutela de evidência quando há tese firmada em casos repetitivos ou súmula vinculante e prova documental dos fatos.
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Tipo de decisão |
Exemplo neste guia |
Efeito |
Onde costuma aparecer |
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ADI do STF (controle concentrado) |
ADI 7.265 (18/09/2025) |
Deve ser observada por juízes e tribunais (art. 927, I, do CPC) |
Cinco critérios para cobertura fora do rol |
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Recurso especial repetitivo do STJ |
Temas 952, 1.016 e 1.047 |
Acórdão que os tribunais devem observar (art. 927, III) |
Reajuste por faixa etária; rescisão de coletivo empresarial pequeno |
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Súmula do STJ |
Súmulas 608, 597 e 302 |
Deve ser observada (art. 927, IV) |
CDC no plano de saúde; carência em urgência; limite de internação |
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Acórdão de Turma ou de Seção, sem rito repetitivo |
REsp 1.575.764/SP; EAREsp 1.459.849/ES |
Orienta; se invocado, o juiz precisa enfrentá-lo (art. 489, § 1º, VI) |
Reembolso fora da rede |
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Decisão monocrática de ministro |
Decisão de 08/06/2026 sobre falso coletivo |
Reflete o entendimento do relator naquele caso; não vincula |
Sinal de tendência, sem tese obrigatória |
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Julgados de tribunais estaduais |
Decisões do TJ-SP |
Orientam na sua região e podem ser superados pelo STJ |
Contraste com o entendimento dos tribunais superiores |
Repare que a força de uma decisão depende menos de quem a divulga e mais de onde ela foi proferida. Portanto:
Para ler uma decisão com segurança, identifique o órgão e a data, separe a tese do caso concreto, verifique se ela foi superada ou limitada por norma posterior e confirme se tem efeito vinculante.
O Tema 952 é um bom exercício. Ele admitiu o reajuste por faixa etária em planos individuais ou familiares, mas condicionou sua validade a três requisitos. Quem lê só a manchete perde as condições, que são justamente o que se discute nos processos.
Negativa por escrito, relatório médico e contrato são os documentos que permitem comparar o caso com a jurisprudência aplicável. - Imagem gerada por IA
Cinco temas concentram a maior parte das disputas em que a jurisprudência define o resultado: cobertura fora do rol, reajuste por faixa etária, falso coletivo, rescisão contratual e reembolso.
Hoje, o rol da ANS funciona como referência básica de cobertura, e o que está fora dele só é exigível quando cinco critérios cumulativos, fixados pelo STF na ADI 7.265, estão presentes.
A Lei nº 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, fixando o rol como referência básica e definindo as condições para cobertura do que está fora da lista. Em 18/09/2025, o STF encerrou o julgamento da ADI 7.265. A lei foi considerada constitucional, com interpretação conforme à Constituição e a substituição dos critérios alternativos por cinco critérios cumulativos. A decisão tem eficácia vinculante.
Os cinco critérios, que precisam estar presentes ao mesmo tempo, são:
Esses critérios nem sempre são o ponto de partida. Se o tratamento está no rol, a discussão passa pela Diretriz de Utilização (DUT). Os critérios da ADI entram quando se trata de uso off label ou quando o paciente não preenche a DUT. No final, estar ou não no rol não é o ponto central do debate: importa o que a ciência indica para o caso concreto.
>> Veja também nossos conteúdos sobre o rol da ANS exemplificativo, a Lei 14.454 e a cobertura fora do rol e a liberação de medicamentos fora do rol.
O reajuste por mudança de faixa etária é, em regra, válido, mas só com previsão contratual, observância das normas dos órgãos reguladores e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios, conforme os Temas 952 e 1.016 do STJ.
O Tema 952 nasceu do REsp 1.568.244/RJ, julgado pela Segunda Seção em 14/12/2016, sob relatoria do Min. Ricardo Villas Bôas Cueva. Tratava de planos individuais e familiares.
No Tema 1.016, a Segunda Seção fixou duas teses para os contratos coletivos. A primeira estende as teses do Tema 952, com a ressalva de que o CDC não incide nas autogestões. A segunda trata do cálculo da “variação acumulada” prevista na RN 63/2003: deve-se usar a fórmula matemática, e não a soma aritmética de percentuais ou a média entre as faixas.
O simples cumprimento da norma da ANS, no entanto, não basta para tornar o reajuste lícito. O contrato precisa informar as faixas e os percentuais desde o início, e a razoabilidade do índice pode ser analisada no caso, cabendo à operadora demonstrar a base atuarial.
Há regras específicas para a pessoa idosa. O parágrafo único do art. 15 da Lei nº 9.656/98 veda a variação por faixa etária para quem tem mais de 60 anos e participa do plano, ou de seus sucessores, há mais de dez anos. O Estatuto da Pessoa Idosa (art. 15, § 3º) veda a discriminação pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. A aplicação do Estatuto a contratos anteriores à sua vigência segue pendente no STF.
>> Veja também os guias sobre direitos da pessoa idosa no plano de saúde e sobre como questionar a mensalidade.
Quando o contrato é formalmente empresarial, mas reúne poucas pessoas, em geral da mesma família, o STJ admite, de forma excepcional, tratá-lo como plano individual ou familiar e aplicar os índices da ANS, embora ainda não exista tese vinculante sobre esse ponto.
Ao julgar o Tema 1.047, a Segunda Seção registrou que é prática recorrente contratar planos coletivos empresariais para poucas pessoas, muitas vezes da mesma família, pela dificuldade de acesso a planos individuais. Em 08/06/2026, o Min. Raul Araújo negou, em decisão monocrática, recurso de uma operadora e manteve os índices da ANS em contrato de núcleo familiar, reconhecido como falso coletivo.
Essa decisão mostra a tendência, mas é monocrática e não obriga outros juízes a seguirem o mesmo entendimento. A Comissão Gestora de Precedentes do STJ selecionou o REsp 2.274.106/SP e o AREsp 3.271.523/SP como representativos da controvérsia. Enquanto a Segunda Seção não aprovar a afetação, nenhum processo fica suspenso.
O tema também aparece no cancelamento. O TJ-SP, por exemplo, invalidou o cancelamento de um plano tratado como falso coletivo, formado por empresário individual e um beneficiário.
A possibilidade de rescisão depende do tipo de plano: nos individuais e familiares a lei a limita a fraude e inadimplência, e nos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários o STJ exige motivação idônea (Tema 1.047).
Nos planos individuais e familiares, o art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98 veda a suspensão ou a rescisão unilateral, salvo por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias. A lei também veda a denúncia unilateral durante a internação do titular.
Nos coletivos empresariais pequenos, a Segunda Seção fixou, no Tema 1.047, que a rescisão unilateral pela operadora de contrato com menos de 30 beneficiários é válida, desde que apresentada motivação idônea. Os recursos representativos foram o REsp 1.841.692 e o REsp 1.856.311, sob relatoria do Min. Raul Araújo. O relator também afirmou que a vedação à rescisão durante a internação, ou durante tratamento essencial à sobrevivência ou à integridade física, alcança os contratos coletivos.
A tese trata de contratos com menos de 30 beneficiários. Para contratos maiores, a análise depende das cláusulas e das circunstâncias, o que reforça a importância de conferir o que cada decisão realmente decidiu.
O reembolso de despesas feitas fora da rede está previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, mas a jurisprudência o admite em hipóteses delimitadas e, em regra, nos limites do contrato ou da tabela do plano.
Em 07/05/2019, no REsp 1.575.764/SP, a Terceira Turma, sob relatoria da Min. Nancy Andrighi, entendeu que o plano deve reembolsar, nos limites do contrato, despesas em hospital não credenciado mesmo sem urgência.
Em 14/10/2020, ao uniformizar a divergência entre as Turmas no EAREsp 1.459.849/ES (Min. Marco Aurélio Bellizze), a Segunda Seção firmou que o reembolso fora da rede pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência.
A lição é metodológica. Quando duas Turmas divergem, vale o que a Seção decidiu ao uniformizar. Na prática, quem pretende reembolso precisa documentar a indisponibilidade da rede ou a urgência. Já o reembolso por livre escolha do prestador deve ser limitado ao que a operadora gastaria dentro da sua rede.
>> Para entender o prazo para solicitar o ressarcimento, veja o conteúdo sobre prescrição do reembolso.
Sim: a data do fato, como a negativa, o reajuste ou o cancelamento, define qual norma e qual entendimento se aplicam, e por isso a linha do tempo abaixo costuma ser o primeiro filtro de uma análise.
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Marco |
O que ocorreu |
Por que importa |
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14/12/2016 |
Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ) |
Requisitos de validade do reajuste por faixa etária em planos individuais e familiares |
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11/04/2018 |
Súmula 608 do STJ |
Aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão |
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14/10/2020 |
EAREsp 1.459.849/ES |
Reembolso fora da rede em hipóteses excepcionais |
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2022 (divulgado em 29/03/2022) |
Tema 1.016 |
Extensão aos planos coletivos e cálculo da “variação acumulada” |
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08/06/2022 |
EREsp 1.886.929 e 1.889.704 |
Rol da ANS como taxativo, com possibilidades de superação |
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21/09/2022 |
Lei nº 14.454/2022 |
Rol como referência básica e critérios alternativos |
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18/09/2025 |
ADI 7.265 |
Cinco critérios cumulativos para cobertura fora do rol |
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20/03/2026 (divulgado) |
Tema 1.047 |
Motivação idônea na rescisão de coletivo empresarial pequeno |
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08/06/2026 |
Decisão monocrática sobre falso coletivo |
Tendência de aplicar índices da ANS, sem tese vinculante |
Note que o regime do rol mudou duas vezes em três anos, e as negativas anteriores a 18/09/2025 são analisadas sob as regras vigentes na época.
Além disso, o entendimento evolui nos dois sentidos: a lei superou a tese do STJ de 2022, e o STF depois trouxe critérios mais exigentes do que a redação original da lei.
Por fim, nem toda decisão recente é tese vinculante, como mostra o caso do falso coletivo.
Os argumentos mais comuns das operadoras citam decisões reais, mas costumam omitir as condições, os limites ou a data dessas decisões; a resposta está em ler o julgado por inteiro.
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O que o plano costuma alegar |
O que a jurisprudência e a norma respondem |
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“O STJ validou o reajuste por faixa etária” |
Os Temas 952 e 1.016 condicionam a validade a previsão contratual, observância das normas e ausência de percentuais desarrazoados; a variação acumulada segue fórmula matemática |
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“O rol da ANS é taxativo” |
Hoje vale o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com os cinco critérios da ADI 7.265; o regime depende da data da negativa |
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“O contrato é empresarial, logo não há teto da ANS” |
O STJ admite, excepcionalmente, tratar o falso coletivo como individual; ainda não há tese vinculante sobre o índice |
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“Podemos rescindir o contrato coletivo com aviso prévio” |
Nos contratos com menos de 30 beneficiários, o Tema 1.047 exige motivação idônea; a vedação durante internação ou tratamento essencial também se aplica |
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“Não há reembolso fora da rede” |
O art. 12, VI, prevê reembolso em hipóteses delimitadas, nos limites do contrato; é preciso demonstrar a indisponibilidade da rede ou a urgência |
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“O CDC não se aplica” |
A Súmula 608 aplica o CDC aos planos de saúde, salvo autogestão; nas autogestões, a Lei nº 9.656/98 e o rol da ANS também se aplicam. |
Repare que nenhuma resposta nega a decisão invocada. Todas mostram o que ela realmente decidiu, e é isso que costuma separar uma negativa sustentável de uma negativa contestável.
O caminho começa pelos documentos: peça a negativa por escrito, reúna o relatório médico e o contrato e identifique o regime aplicável pela data; a análise individualizada de cada caso é fundamental para definir como as decisões se aplicam.
Buscar orientação jurídica especializada pode ser o primeiro passo para entender como a jurisprudência se aplica ao caso. Esse trabalho costuma envolver verificar se a decisão invocada é de fato vinculante, avaliar se o caso se distingue dela, identificar o regime pela data e organizar a prova que sustenta o pedido.
As decisões abaixo foram conferidas em fontes públicas e estão resumidas com suas teses, sem transcrição de ementas.
Não é possível prever o resultado de um processo judicial: cada caso depende das circunstâncias específicas, da documentação médica e dos argumentos apresentados.
É o conjunto de decisões reiteradas dos tribunais sobre um mesmo tema. Ela ajuda porque mostra como a lei e as normas da ANS são aplicadas na prática. Nos processos, é usada para sustentar pedidos e para apontar a semelhança entre o caso concreto e o que já foi decidido.
Não. Ela se aplica quando o caso é semelhante e a decisão tem força para tanto. O juiz pode afastá-la se demonstrar diferença entre as situações ou superação do entendimento (art. 489, § 1º, VI, do CPC). Por isso, é preciso comparar fatos, datas e fundamentos.
O art. 927, IV, do CPC prevê que as súmulas do STJ em matéria infraconstitucional devem ser observadas por juízes e tribunais. Na prática, elas orientam fortemente as decisões, mas o juiz pode demonstrar que o caso é diferente. A Súmula 608, que aplica o CDC aos planos de saúde, é um exemplo.
É o julgamento de um recurso escolhido como representativo de uma questão que se repete em muitos processos. A tese fixada pelo STJ deve ser observada pelos tribunais, como ocorreu nos Temas 952, 1.016 e 1.047. Em geral, a divulgação do STJ informa os números dos recursos e o relator.
Sim. A ADI 7.265 tem eficácia vinculante, e a regra do rol alcança todas as operadoras registradas na ANS, incluindo as autogestões. O que muda de caso para caso é a verificação dos cinco critérios cumulativos no contexto de cada paciente e de cada tratamento.
Nem sempre. O regime acompanha a data da negativa: antes de 21/09/2022, valia a interpretação do STJ sobre o rol; entre 21/09/2022 e 17/09/2025, o art. 10, § 13, com critérios alternativos; a partir de 18/09/2025, os cinco critérios da ADI 7.265. Essa distinção costuma ser decisiva.
Sim, em certos casos. O reajuste só é válido com previsão contratual, observância das normas dos órgãos reguladores e percentuais não desarrazoados ou aleatórios. Também é possível discutir o cálculo da variação acumulada. A análise exige o contrato, as cartas de reajuste e a base atuarial, quando houver.
É o contrato formalmente coletivo empresarial que, na prática, reúne poucas pessoas, geralmente da mesma família. O STJ admite, de forma excepcional, aplicar os índices dos planos individuais. Há decisões nesse sentido, mas ainda não existe tese vinculante sobre o ponto.
Nos contratos com menos de 30 beneficiários, o Tema 1.047 exige motivação idônea para a rescisão unilateral. O relator também afirmou que a vedação à rescisão durante a internação ou o tratamento essencial à sobrevivência alcança os contratos coletivos. Para contratos maiores, a análise depende do caso.
Verifique a data, o órgão julgador e se houve lei ou julgamento posterior sobre o mesmo ponto. O caso do rol é exemplar: a tese do STJ de 2022 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022 e pela ADI 7.265. Os portais do STJ e do STF são as fontes mais seguras.
Ela mostra o entendimento de um ministro em um caso e pode indicar tendência, mas não vincula outros juízes. Só adquire força obrigatória quando o tema é afetado e julgado pelo órgão colegiado, como ocorre nos recursos repetitivos.
A jurisprudência é a ponte entre a lei e o caso concreto, e usá-la bem exige distinguir o que vincula do que orienta, conferir datas e comparar fatos.
As decisões do STF e do STJ definiram os critérios do rol, os limites do reajuste por faixa etária, as condições da rescisão e a lógica do reembolso.
Porém, elas continuam mudando: o falso coletivo e a aplicação do Estatuto da Pessoa Idosa a contratos mais antigos seguem em discussão.
Por isso, conhecer o peso de cada decisão ajuda a avaliar com mais clareza uma negativa, um reajuste ou um cancelamento. A análise individualizada de cada caso é fundamental para definir o melhor caminho.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
As informações foram conferidas em fontes públicas e primárias, consultadas em outubro de 2026.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
