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O prontuário médico é o documento que reúne tudo o que foi registrado sobre a saúde do paciente e o atendimento que ele recebeu. O paciente tem direito de acessá-lo e de receber cópia, pelo Código de Ética Médica (art. 88) e pela LGPD (art. 18). O pedido deve ser feito por escrito, com protocolo; se o hospital negar, cabem reclamação ao Conselho Regional de Medicina e pedido judicial de exibição. Em ação por erro médico, o prontuário costuma ser a principal prova documental e a base da perícia.
Prontuário médico é, nas palavras da Resolução CFM nº 1.638/2002, "o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico".
Na prática, é o histórico do atendimento: o que o paciente relatou, o que os profissionais observaram, quais exames foram pedidos, que diagnóstico foi feito, que remédios foram prescritos e como o quadro evoluiu, hora a hora.
O prontuário do paciente pode estar em papel ou em meio eletrônico. O suporte define a forma de guarda; o direito de acesso do paciente é o mesmo nos dois casos.
O documento fica guardado pelo hospital ou pelo médico, mas as informações pertencem ao paciente. A distinção aparece na exposição de motivos da Resolução CFM nº 1.821/2007: a propriedade física é da instituição, a quem cabe a guarda; os dados são do paciente e só podem ser divulgados com a autorização dele, de seu responsável, por dever legal ou justa causa.
O pedido de cópia do prontuário deve identificar o atendimento e ser formalizado com comprovante de entrega ou protocolo. - Imagem gerada por IA
O prontuário precisa registrar, em ordem cronológica, cada avaliação feita no paciente, com data, hora, assinatura e número de inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM) de quem atendeu. A regra está no art. 87, §1º, do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), que também proíbe o médico de deixar de elaborar prontuário legível.
A Resolução CFM nº 1.638/2002 (art. 5º) lista os itens obrigatórios, em papel ou no sistema eletrônico:
A responsabilidade pelo prontuário é do médico assistente e dos demais profissionais que participam do atendimento, além das chefias médicas até o diretor técnico (art. 2º da mesma resolução). Por isso a enfermagem, a fisioterapia e outras equipes também fazem registros nele.
Na alta, cabe ao médico assistente elaborar e entregar ao paciente o sumário de alta (art. 87, §3º, do Código de Ética Médica). O hospital também deve manter uma Comissão de Revisão de Prontuários, obrigatória pela Resolução CFM nº 1.638/2002 (art. 3º).
Sim. O paciente tem direito de consultar o próprio prontuário, de receber cópia e de receber as explicações necessárias para entendê-lo.
O art. 88 do Código de Ética Médica proíbe o médico de "negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros". A Resolução CFM nº 1.605/2000 (art. 6º) repete a regra: o médico deve fornecer cópia do prontuário quando solicitado pelo paciente.
A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) reforça o direito por outro caminho. Dado referente à saúde é dado pessoal sensível (art. 5º, II), e o titular dos dados pode exigir do controlador, que aqui é o hospital ou a clínica, a confirmação de que os dados existem, o acesso a eles e a correção do que estiver incompleto ou errado (art. 18, I a III).
A única ressalva do Código de Ética Médica é o risco ao próprio paciente ou a terceiros. Por ser exceção, a recusa com esse fundamento precisa ser justificada no caso concreto.
O pedido de cópia do prontuário médico deve ser feito por escrito, ao setor de arquivo médico do hospital ou ao próprio médico, no caso de consultório, com comprovante de entrega. O protocolo registra a data do pedido e é a prova de que ele existiu, caso o hospital demore ou recuse.
O texto abaixo reúne os elementos que costumam constar de um pedido de cópia. Os campos entre parênteses são preenchidos com os dados do caso.
Eu, (nome completo), portador do documento de identidade (número) e do CPF (número), nascido em (data), solicito cópia integral do meu prontuário médico referente ao atendimento realizado nesta instituição entre (data inicial) e (data final), incluindo evoluções médicas e de enfermagem, prescrições, resultados de exames e laudos, exames de imagem, descrição cirúrgica, ficha de anestesia, termos de consentimento e sumário de alta. Fundamento o pedido no art. 88 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) e nos arts. 18 e 19 da Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Peço que a cópia seja entregue (por meio eletrônico, no endereço de e-mail indicado, ou impressa) e que este pedido seja protocolado. (Local, data e assinatura.)
Nem o Código de Ética Médica nem as resoluções do CFM fixam prazo em dias para a entrega da cópia. Cada hospital costuma informar o próprio prazo interno no momento do pedido.
A referência legal em dias está na LGPD. O art. 19 determina que o acesso aos dados seja providenciado em formato simplificado, imediatamente, ou por declaração clara e completa, "no prazo de até 15 (quinze) dias, contado da data do requerimento do titular". Como dado de saúde é dado pessoal sensível, esse dispositivo pode ser citado no pedido.
Se o atendimento ainda está em curso, o paciente pode pedir para consultar o prontuário no próprio local, o que não depende de cópia.
As normas apontam em direções diferentes. O Parecer CFM nº 14/2010 concluiu que o pedido de cópia deve ser atendido, mas que o Código de Ética Médica não proíbe a instituição de cobrar as despesas desse serviço.
A LGPD, posterior ao parecer, determina que o requerimento do titular para exercer os direitos do art. 18, entre eles o acesso aos dados, "será atendido sem custos para o titular" (art. 18, §5º). Qualquer cobrança não pode condicionar o acesso ao prontuário, que o art. 88 do Código de Ética Médica protege em qualquer caso.
Em ações por erro médico, o prontuário ajuda a reconstruir a sequência do atendimento e fornece elementos para a análise pericial da conduta profissional. - Imagem gerada por IA
Além do próprio paciente, podem pedir o representante legal, quando o paciente não pode fazê-lo, e a pessoa com procuração. Depois do óbito, o CFM orienta a entrega ao cônjuge ou companheiro e aos sucessores.
O art. 88 do Código de Ética Médica estende o acesso ao representante legal "na impossibilidade" do paciente, como no caso de criança, de adulto interditado ou de paciente inconsciente. A LGPD admite que os direitos do titular sejam exercidos por "representante legalmente constituído" (art. 18, §3º), o que inclui o procurador com poderes para o pedido.
Fora dessas hipóteses, o familiar não tem acesso automático. O Código de Ética Médica proíbe o médico de liberar cópias sem autorização escrita do paciente, salvo ordem judicial ou defesa própria (art. 89), e de permitir o manuseio do prontuário por quem não está obrigado ao sigilo (art. 85).
O sigilo médico continua depois da morte: o art. 73 do Código de Ética Médica mantém a proibição de revelar fatos do atendimento mesmo quando o paciente tenha falecido (parágrafo único, "a"). Isso não impede o acesso da família, que tem regra própria.
A Recomendação CFM nº 3/2014 orienta médicos e instituições a fornecer o prontuário do paciente falecido, quando solicitado:
A mesma recomendação orienta os médicos a informar os pacientes de que, se não quiserem a divulgação do prontuário após a morte, precisam manifestar essa objeção de forma expressa.
A recomendação foi editada pelo CFM para cumprir decisão liminar obtida pelo Ministério Público Federal em ação civil pública na Justiça Federal de Goiás, e o próprio CFM informou ter recorrido dela. Na prática, o familiar costuma apresentar certidão de óbito, documento de identidade e o documento que prova o vínculo (certidão de casamento, de nascimento ou prova da união estável).
O prontuário deve ser guardado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. A regra está no art. 6º da Lei nº 13.787/2018, que vale para o prontuário em papel, o digitalizado e o criado diretamente em meio eletrônico (§5º). Passado esse prazo, o prontuário pode ser eliminado ou devolvido ao paciente (§2º).
A mesma lei autoriza a digitalização do prontuário em papel com certificado digital, e o documento digitalizado nessas condições "terá o mesmo valor probatório do documento original para todos os fins de direito" (art. 5º). O original em papel só pode ser destruído depois da análise de uma comissão permanente de revisão (art. 3º).
A Resolução CFM nº 1.821/2007, anterior à lei, fixou os mesmos 20 anos para o papel (art. 8º) e previu guarda permanente para o prontuário digitalizado ou arquivado em meio eletrônico (art. 7º). Para o paciente, o efeito prático é o mesmo: o prontuário de um atendimento de até 20 anos atrás tem de existir e ser entregue.
Quando o hospital recusa o pedido, deixa de responder ou entrega cópia incompleta, o paciente pode reclamar em instâncias administrativas e, se não resolver, pedir ao juiz que determine a entrega. O protocolo do pedido original é o documento que mostra a recusa.
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Canal |
Quando usar |
Base |
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Ouvidoria do hospital ou da clínica |
Primeira tentativa, com o número do protocolo do pedido |
Regra interna da instituição |
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Conselho Regional de Medicina (CRM) do estado |
Recusa ou demora injustificada; o CRM pode requisitar o prontuário, e o médico não pode negar a cópia ao conselho |
Código de Ética Médica, arts. 88 e 90 |
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Descumprimento do direito de acesso a dado pessoal |
LGPD, art. 18, §1º |
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Procon |
O mesmo direito pode ser exercido perante os órgãos de defesa do consumidor |
LGPD, art. 18, §8º |
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Ouvidoria-Geral do SUS (Disque Saúde 136) |
Hospital ou unidade da rede pública |
Canal oficial do Ministério da Saúde |
O Código de Processo Civil oferece dois caminhos para obter o prontuário por ordem judicial.
Exibição de documento (arts. 396 a 404). O juiz pode ordenar que a parte exiba documento que está em seu poder. O pedido descreve o documento, a finalidade da prova e as razões para afirmar que ele está com o hospital (art. 397). O hospital responde em 5 dias (art. 398), e o juiz não aceita a recusa quando há obrigação legal de exibir ou quando o documento é comum às partes (art. 399, I e III), duas situações que se aplicam ao prontuário. O pedido pode ser feito dentro de uma ação ou em ação autônoma: o STJ decidiu que "é possível o ajuizamento de ação autônoma de exibição de documentos, sob o rito do procedimento comum, na vigência do Código de Processo Civil de 2015" (REsp 1.803.251/SC, Informativo 660).
Se a exibição não ocorrer, o juiz pode admitir como verdadeiros os fatos que o documento provaria (art. 400) e adotar medidas para forçar a entrega, como multa (art. 400, parágrafo único).
Produção antecipada de prova (arts. 381 a 383). Serve para obter a prova antes de qualquer ação de indenização. Cabe quando há receio de que a prova se perca, quando ela pode levar a um acordo ou quando conhecer os fatos antes pode justificar ou evitar o processo (art. 381, I a III). Nesse procedimento, o juiz não se pronuncia sobre a ocorrência do fato nem sobre as suas consequências (art. 382, §2º). É o caminho para quem ainda não sabe se houve erro médico e precisa do prontuário para avaliar.
Em uma ação por erro médico, o prontuário costuma ser a principal prova documental do que aconteceu durante o atendimento. Ele mostra a sequência dos fatos, quem fez cada ato e em que horário, e é o material que o perito judicial examina para responder se houve falha e se ela causou o dano.
Ter a cópia integral antes de qualquer processo permite que outro médico avalie o caso e que o paciente saiba o que de fato foi registrado.
Registro ausente, incompleto ou ilegível descumpre o dever do art. 87 do Código de Ética Médica e é ponto examinado pelo perito e pelo juiz.
Na relação com o hospital, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. O art. 6º, VIII, permite que o juiz inverta o ônus da prova a favor do consumidor quando a alegação for verossímil ou quando ele for hipossuficiente. Quando a inversão é deferida, o hospital passa a ter de demonstrar que o atendimento foi adequado, e o prontuário é o documento com que faz isso.
O Código de Processo Civil tem regra parecida (art. 373, §1º): o juiz pode redistribuir o ônus da prova quando uma das partes tem mais facilidade de produzi-la, situação de quem guarda o prontuário.
O tipo de responsabilidade também muda o que precisa ser provado. O hospital responde independentemente de culpa pelos defeitos do serviço (CDC, art. 14), enquanto a responsabilidade pessoal do médico como profissional liberal depende da prova de culpa (art. 14, §4º), isto é, de negligência, imprudência ou imperícia (Código Civil, art. 951).
Na ação por erro médico, o juiz costuma nomear um perito médico para examinar o caso (CPC, arts. 464 e 465). O perito trabalha principalmente sobre o prontuário, os exames e o exame do próprio paciente, quando possível.
Depois da nomeação, as partes têm 15 dias para indicar assistente técnico, que é o médico de confiança de cada parte, e para apresentar quesitos, que são as perguntas que o perito deverá responder (CPC, art. 465, §1º). Quesitos bem formulados partem do prontuário: apontam o horário, o registro ou a ausência de registro que precisa ser explicado.
A prova pericial e o caminho do processo estão detalhados na página sobre processo por erro médico.
O prazo de guarda do prontuário (20 anos) é diferente do prazo para entrar com a ação. Contra hospital ou clínica privada, o CDC fixa 5 anos, contados do conhecimento do dano e de sua autoria (art. 27). Contra hospital público, o Decreto nº 20.910/1932 prevê 5 anos da data do fato (art. 1º). O Código Civil traz prazo de 3 anos para a reparação civil (art. 206, §3º, V), e a escolha entre as regras depende do caso. As diferenças estão na página sobre o prazo de prescrição do erro médico.
É o documento único que reúne as informações, os exames e os registros sobre a saúde do paciente e o atendimento que ele recebeu, com caráter legal, sigiloso e científico, segundo a Resolução CFM nº 1.638/2002.
Sim. O art. 88 do Código de Ética Médica proíbe o médico de negar ao paciente o acesso ao prontuário, de deixar de fornecer cópia quando solicitada e de deixar de dar as explicações necessárias. A LGPD (art. 18) também assegura ao titular o acesso aos dados de saúde.
O CFM não fixa prazo em dias. A LGPD determina que o acesso aos dados seja providenciado de forma simplificada imediatamente ou por declaração completa em até 15 dias do pedido (art. 19).
A Recomendação CFM nº 3/2014 orienta a entrega ao cônjuge ou companheiro sobrevivente e, na falta deles, aos sucessores em linha reta ou colaterais até o quarto grau, com comprovação documental do vínculo.
Por no mínimo 20 anos a partir do último registro, em papel ou em meio digital, conforme o art. 6º da Lei nº 13.787/2018.
O Parecer CFM nº 14/2010 entende que o Código de Ética Médica não proíbe a cobrança das despesas da cópia. A LGPD determina que o requerimento de acesso aos dados seja atendido sem custos para o titular (art. 18, §5º).
Registrar a recusa, reclamar na ouvidoria do hospital, no Conselho Regional de Medicina, na ANPD ou no Procon e, se necessário, pedir a exibição do documento ao juiz, em ação autônoma ou em produção antecipada de prova (CPC, arts. 381 e 396 a 404).
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
