Mais um paciente conseguiu na Justiça, através de ação elaborada por este escritório, o direito de que o seu plano de saúde custeasse a troca valvar aórtica com implante percutâneo de valva aórtica.
O seu plano de saúde negara o custeamento com base na alegação de que o procedimento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Acompanhe decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de procedimento cirúrgico (troca valvar aórtica com implante percutâneo de valva aórtica), cuja cobertura fora negada ao argumento de que não constante do rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Prescrição médica – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio de materiais inerentes ao ato cirúrgico (Art. 12, inc. II, "e" cc. Art. 10, inc. VII, da Lei nº 9.656/98) – Súmula nº 102, E. TJSP – Abusividade da negativa – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Elton Fernandes, renomado advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, afirma que os planos de saúde não podem cobrir a doença, mas se recusarem a custear os meios necessários para o seu tratamento.
É importante ressaltar que essa decisão não é única, acompanhe mais uma proferida no mesmo sentido:
APELAÇÃO. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO MEDIATO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Procedimento cirúrgico de "implante transcateter valvar aórtico". Diagnóstico. Patologia cardíaca denominada "estenose aórtica calcificada grave". Relatório médico informa o risco cirúrgico elevado do paciente portador de miastenia grave (fls. 38). Fato gerador do litígio. Controvérsia gravita em torno da licitude da recusa da cobertura pela operadora. Motivo da negativa de cobertura considera que o procedimento não figura no rol da ANS. Prevalência das regras albergadas pelo Código de Defesa do Consumidor para dissipar os conflitos que gravitam em torno do plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Incidência da Súmula 469 do STJ e Súmula 100 deste Tribunal de Justiça. Precedente que se forma a partir do julgamento do REsp n.º 1285483-PB, julgado sem a afetação para o regime de recursos representativos de controvérsia, não pacificou, mesmo no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, a tese da acerca da inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde fechados. Interpreta-se que atribuir consistência jurídica para a recusa da operadora do plano de saúde significa permitir a prática abusiva que viola o direito do consumidor e, com isso, negar vigência para o art. 39 do CDC, que alberga as hipóteses de práticas abusivas pelos fornecedores. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz da natureza do contrato de modo a permitir que preencha seu fim social. Contrato de risco em que o consumidor deposita expectativa de cobertura de eventuais despesas relacionadas à sua saúde. Havendo cobertura para o tratamento de enfermidade cardíaca, mostra-se abusiva a recusa do tratamento eleito pelo usuário sob a alegação de que não se encontra no rol previsto pela ANS. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes deste TJSP e do STJ. RECURSO PROVIDO.
Como já dito em outros artigos deste site, o rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo, não contendo, portanto, tudo o que será fornecido ao consumidor, na verdade contém o mínimo.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear determinado procedimento, mesmo havendo prescrição médica, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.