Onco BCG e o direito à cobertura pelo plano de saúde

O medicamento Onco BCG é utilizado no tratamento de pacientes com câncer de bexiga, especialmente nos casos de carcinoma urotelial não invasivo de alto risco. Trata-se de um imunoterápico administrado por via intravesical (diretamente na bexiga), considerado tratamento de primeira linha em muitos protocolos clínicos nacionais e internacionais.

Apesar da importância do Onco BCG para o tratamento da doença, não são raros os relatos de beneficiários que enfrentam dificuldades para obter cobertura pelo plano de saúde, seja por alegação de ausência no rol da ANS ou por justificativas contratuais.

O que diz a legislação sobre cobertura de medicamentos

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, garante cobertura para tratamentos contra o câncer, tanto em regime ambulatorial quanto hospitalar.

Além disso, a Lei nº 14.454/2022 modificou o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e estabeleceu que o Rol da ANS é apenas referência mínima, não esgotando todas as possibilidades de cobertura. Isso significa que, mesmo quando um medicamento não consta expressamente no rol, ele pode ser custeado, desde que preenchidos critérios técnicos, como:

• indicação médica fundamentada;

• inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol;

• comprovação científica da eficácia;

• recomendação por órgãos técnicos de saúde nacionais ou estrangeiros de renome.

O Onco BCG e a jurisprudência

Os tribunais brasileiros têm reconhecido que medicamentos de uso intravesical, como o Onco BCG, fazem parte do tratamento essencial contra o câncer e, portanto, devem ser cobertos pelos planos de saúde quando prescritos pelo médico responsável.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu reiteradamente que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, indicar a terapêutica adequada ao paciente. Cláusulas contratuais que limitam esse direito costumam ser consideradas abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente pelos artigos:

• Art. 6º, I – direito básico à saúde e segurança;

• Art. 14 – responsabilidade objetiva do fornecedor;

• Art. 51, IV – nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Como agir diante da negativa de cobertura

Se o plano de saúde se recusar a fornecer o Onco BCG, o paciente deve:

1. Solicitar que a negativa seja formalizada por escrito, como determina a RN 395/2016 da ANS;

2. Guardar o relatório médico detalhado que prescreve o uso do medicamento;

3. Registrar protocolo de reclamação junto à ANS, caso queira tentar via administrativa;

4. Buscar orientação jurídica especializada, avaliando a possibilidade de recorrer ao Judiciário para assegurar o direito ao tratamento.

Em alguns casos, também é possível pleitear o ressarcimento de valores caso o paciente tenha pago pelo medicamento de forma particular.

Conclusão

O Onco BCG é um medicamento essencial no combate ao câncer de bexiga e, quando prescrito por médico especialista, tem forte amparo legal e jurisprudencial para ser custeado pelo plano de saúde. A lei brasileira não permite que normas administrativas ou cláusulas contratuais restrinjam o direito do paciente ao tratamento adequado.

Por isso, diante de uma recusa, é fundamental que o consumidor conheça seus direitos, reúna a documentação médica e, se necessário, busque apoio especializado para avaliar os caminhos possíveis.