Plano de saúde é obrigado a pagar FIBROSCAN e remédios para hepatite C, decide Justiça.

Exames e medicamentos para Hepatite C devem ser custeados pelos planos de saúde, incluindo o FIBROSCAN, explica advogado especialista em direito à Saúde

Em inúmeros casos patrocinados pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, os pacientes conseguiram na Justiça o direito em realizar o tratamento da hepatite C, de acordo com a prescrição médica, incluindo exames e FIBROSCAN, sendo que alguns inclusive recuperaram valores que já haviam sido pagos a título deste exame.

É importante lembrar que o médico tem autonomia para prescrever o medicamento que entende ser eficaz, não podendo o plano de saúde restringir a prescrição médica ou limitar os exames ou medicamentos prescritos.

O exame de FIBROSCAN, por exemplo, também deve ser custeado pelos planos e seguradoras de saúde, já que é associado ao tratamento e essencial para um correto diagnóstico e prognóstico do fígado. Qualquer negativa de cobertura justifizando que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS deve ser levada ao conhecimento de um advogado especialista em Direito a Saúde, a fim de que o paciente possa liberar o exame na Justiça, ou recuperar os valores que gastou para sua realização.

Nas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), temos o seguinte posicionamento:

SEGURO SAÚDE – Negativa de cobertura de exame pelo aparelho FibroScan e do medicamento Victrelis (Boceprevir) para tratamento de Hepatite C crônica, sob o fundamento de exclusão contratual, por ser o medicamento administrado em âmbito domiciliar e o exame não constar do Rol de Procedimento e Eventos da ANS (...) – Não excluindo a operadora do seguro saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, equipamentos e medicamentos necessários ao tratamento – É abusiva a pretensão de excluir a cobertura do medicamento simplesmente pelo fato de ser aplicado em âmbito domiciliar. A evolução dos fármacos no tratamento da hepatite C, possibilitando o tratamento em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação das cláusulas do contrato, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos onerosa à fornecedora do serviço, contrariando o dispositivo contratual invocado as disposições da Lei n. 8.078/90 – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas ns. 95 e 102 do TJSP – Dano moral por ricochete pela negativa de cobertura ao filho – Caracterização – Condenação adequada (...).

Plano de saúde – Negativa de realização de elastografia hepática por fibroscan, necessário ao diagnóstico da doença do autor – Abusividade – Relatórios médicos que comprovam a necessidade da realização do exame – Cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente à cura do paciente e não ao plano de saúde – Aplicabilidade da Súmula 96 do TJSP – Dano moral configurado – Quantum indenizatório reduzido de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, de acordo com a jurisprudência deste Tribunal – Sentença modificada – Recurso parcialmente provido, para este fim.

Portanto, com a prescrição do médico em mãos, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para que ele possa lutar pelos seus direitos.