Entenda por que o plano de saúde deve fornecer o medicamento pirfenidona para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática mediante prescrição médica
O medicamento pirfenidona (Esbriet/Egurinel) é indicado para tratar a fibrose pulmonar idiopática, uma condição crônica que afeta os pulmões e pode comprometer seu tecido.
E, sempre que recomendado pelo médico, este medicamento deve ser fornecido pelo plano de saúde e pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
O motivo é que a pirfenidona é uma medicação registrada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme estabelece a lei, tem cobertura obrigatória.
Apesar disso, as operadoras de planos de saúde costumam se recusar a fornecer este medicamento de alto custo.
Mas esta é uma conduta abusiva que pode ser revista na Justiça, uma vez que a justificativa utilizada por elas contraria a lei.
E, neste artigo, vamos explicar como é possível buscar o custeio da pirfenidona 267 mg pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Continue a leitura e entenda:
Imagem de stefamerpik no Freepik
A pirfenidona é um medicamento com propriedades anti-inflamatórias e anti-fibróticas que serve para tratar a fibrose pulmonar idiopática (FPI).
Esta é uma doença crônica, caracterizada pela piora progressiva da dispnéia e da função pulmonar, geralmente com um mau prognóstico.
A pirfenidona, por sua vez, age sobre os aspectos fibrótico crônico e inflamatório da FPI.
O medicamento também reduz o acúmulo de células inflamatórias em resposta a vários estímulos, assim como diminui a formação de fibroblastos e a produção de substâncias que promovem a inflamação.
Tanto que, na bula da pirfenidona aprovada pela Anvisa, há a indicação expressa para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática (FPI).
A pirfenidona é comercializada com os nomes Esbriet e Egurinel em caixas com cápsulas duras de 267 mg, cujo preço varia de R$ 13.700,00 a R$ 18.792,00.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo tratamento está fora do alcance financeiro da maior parte da população brasileira.
Portanto, a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser a única alternativa de tratamento para os pacientes com fibrose pulmonar idiopática.
Sim, o plano de saúde deve fornecer a pirfenidona sempre que houver prescrição médica para o uso do medicamento no tratamento da fibrose pulmonar idiopática.
Essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde que estabelece que:
E a pirfenidona, como mencionamos, é uma medicação registrada pela Anvisa, assim como a fibrose pulmonar idiopática está na Classificação Internacional de Doenças (Código CID) e, portanto, tem cobertura contratual.
Por isso, a recusa do plano de saúde - ou, até mesmo, do SUS - pode ser questionada na Justiça.
Os tribunais de Justiça entendem que, assim como o SUS, o plano de saúde deve fornecer pirfenidona aos consumidores que apresentam prescrição médica, conforme estabelece a lei.
“O medicamento pirfenidona está aprovado pela Anvisa no Brasil e tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Há vasta jurisprudência dizendo, inclusive, que mesmo fora do rol da ANS ou ainda que seja de uso domiciliar, o paciente deve ter acesso pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Abaixo, selecionamos alguns casos em que o plano de saúde e o SUS foram obrigados a custear a pirfenidona.
Acompanhe quais foram as determinações judiciais e como o judiciário costuma se posicionar nesse tipo de situação:
Seguro saúde. Autor acometido de fibrose pulmonar idiopática, a cujo tratamento é indicado o uso do medicamento quimioterápico “PIRFENIDONA”. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial. Abusividade. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Sentença mantida. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (PIRFENIDONA). GRAVE DOENÇA DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Pirfenidona), de nome comercial ESBRIET, relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
Nas decisões acima, a Justiça considera a abusividade da negativa de cobertura pelo fato de o medicamento não ser administrado em regime de internação ou ambulatorial, e destaca que a recusa em fornecer o medicamento é uma ofensa à Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e ao Código de Defesa do Consumidor.
Imagem de Freepik
MANDADO DE SEGURANÇA. Juízo "a quo" que deferiu a medida liminar voltada a compelir a autoridade impetrada a fornecer o medicamento necessário ao tratamento que foi prescrito à impetrante, ora agravada, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de um salário mínimo. Decisório que merece subsistir em parte. Tratamento que deve ser individualizado, cabendo ao médico, profissional habilitado, prescrever aquele que se apresentar mais adequado, usando o melhor do progresso científico em benefício do paciente, o que se insere na garantia de assistência integral à saúde, que alcança a assistência farmacêutica (v. artigo 6º, inciso I, "d", da Lei nº 8.080/90). Eficácia da prescrição médica que, aliás, não foi ilidida, "in casu", por qualquer elemento técnico-científico idôneo, o que induz, pelo menos prima facie, à pertinência do fornecimento reclamado, não se estando a exigir, obviamente, a observância de marca comercial específica, mas do princípio ativo do fármaco prescrito . Pertinente, todavia, a ampliação do prazo de fornecimento para 20 (vinte) dias, contados da intimação já efetivada nos autos, haja vista que se trata da aquisição de medicamento importado, comportando mitigação, outrossim, a multa diária para R$ 500,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Agravo parcialmente provido.
No caso transcrito acima, a Justiça determinou o fornecimento da medicação pelo SUS no prazo de 48 horas (medida em caráter liminar) e estabeleceu multa diária no valor de um salário mínimo, caso a decisão não seja cumprida.
Os planos de saúde alegam que medicamentos de uso domiciliar não devem ser cobertos. No entanto, essa alegação é considerada ilegal e abusiva.
“Veja: de uso domiciliar só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca.
Outro motivo de recusa dos planos é a ausência da pirfenidona no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Incoerentemente, apesar de ser um medicamento registrado pela Anvisa e certificado pela ciência para tratar a fibrose pulmonar idiopática, a ANS ainda não o incluiu em sua listagem de cobertura obrigatória.
Mas isto não impede a cobertura da pirfenidona pelo plano de saúde, já que a medicação atende aos critérios estabelecidos pela lei, que é superior ao rol da ANS.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde permite expressamente superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, como é o caso da pirfenidona para a fibrose pulmonar idiopática.
Se o plano de saúde se recusar a fornecer a pirfenidona para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática, você pode recorrer à Justiça para obter o custeio deste medicamento.
Neste caso, é fundamental que o paciente tenha em mãos um relatório médico detalhado, contendo não apenas a prescrição do medicamento, mas uma explicação sobre sua real necessidade em utilizar esse tipo de tratamento médico.
Veja um exemplo de como pode ser este relatório médico:
Além disso, solicite que o plano de saúde forneça a negativa de cobertura por escrito em um documento que possa comprovar que o fornecimento foi solicitado pelo paciente e negado pela operadora de saúde.
Em casos de urgência, o juiz pode conceder uma liminar determinando a cobertura do medicamento pelo plano de saúde logo no início do processo. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Sim, também é possível obter a pirfenidona pelo Sistema Único de Saúde. No entanto, a Justiça estabeleceu critérios para o fornecimento de medicações, como a pirfenidona, pelo SUS:
Por isso, se o medicamento foi negado a você pelo sistema público, consulte um advogado especialista em SUS para te ajudar a buscar a pirfenidona através da Justiça.
Este profissional tem o conhecimento necessário para provar seu direito ao tratamento da fibrose pulmonar com esta medicação. Assim como irá orientá-lo sobre como agir.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você necessita da cobertura de pirfenidona pelo SUS ou pelo plano de saúde, mas ainda tem dúvidas sobre o tema, consulte agora um advogado especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito! Fale conosco, temos uma equipe especializada neste tipo de processo.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
