Entenda como obter o medicamento ustequinumabe (Stelara) para tratar a artrite psoriásica ativa em pacientes a partir de 6 anos pelo plano de saúde
O medicamento ustequinumabe (Stelara) é indicado em bula para tratar a artrite psoriásica em pacientes adultos.
E, em 2023, recebeu aprovação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para tratar também a artrite psoriásica em crianças a partir de 6 anos.
Com a ampliação do uso do medicamento, mais pacientes acometidos pela doença podem ter acesso ao tratamento com o Stelara, inclusive pelo plano de saúde.
Isto porque o registro sanitário na Anvisa é o principal critério para a cobertura de um medicamento pelo plano de saúde.
Portanto, havendo recomendação médica para uso do ustequinumabe para tratar a artrite psoriásica em pacientes a partir de 6 anos, as operadoras agora são obrigadas a fornecer o medicamento.
E, caso se recusem, podem ser obrigadas a custear o tratamento na Justiça, conforme explicaremos neste artigo.
Acompanhe e saiba como obter a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde!
Sim. Havendo recomendação médica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o ustequinumabe (Stelara) para tratar a artrite psoriásica em crianças.
Essa obrigação vem da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que todos os medicamentos registrados pela Anvisa devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras.
O ustequinumabe, por sua vez, tem registro sanitário desde 2009. Além disso, recebeu em 2023 a aprovação de ampliação de seu uso para a artrite psoriásica em pacientes a partir de 6 anos.
Portanto, é direito dos pacientes receberem o ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde mediante prescrição médica para seu uso.
O ustequinumabe é o princípio ativo do medicamento Stelara, um imunossupressor indicado em bula para tratar a psoríase em placa, a artrite psoriásica, a doença de Crohn e a colite ulcerativa.
Ele é um inibidor seletivo de interleucina humana (IL) 12 e 23 que neutraliza sua bioatividade e impede que essas citocinas se liguem ao receptor beta-1 de IL-12 expressa na superfície das células imunes.
Desse modo, ajuda a diminuir a inflamação característica da artrite psoriásica, uma doença crônica progressiva que causa danos articulares e, até mesmo, incapacidade.
Apesar do registro sanitário na Anvisa e da aprovação de uso também para tratar pacientes com artrite psoriásica a partir dos 6 anos, ainda é comum o plano de saúde se recusar a fornecer o ustequinumabe.
O principal motivo dessa recusa é financeiro, já que estamos falando de um medicamento de alto custo: o preço de uma caixa do ustequinumabe (Stelara 45mg, 90mg ou 130mg) pode chegar a mais de R$ 41 mil.
Porém, como as operadoras não podem justificar a recusa pelo preço elevado do medicamento, elas usam o Rol de Procedimentos da ANS como base para a negativa.
Isto porque a Agência Nacional de Saúde somente incluiu o ustequinumabe na listagem de cobertura obrigatória para o tratamento da psoríase.
Desse modo, os planos de saúde alegam serem obrigados a fornecer o medicamento apenas para pacientes que se enquadrem na regra da ANS.
Mas essa é uma conduta ilegal que pode ser revista na Justiça. Como mencionamos, a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura deste tipo de tratamento, e o rol da ANS é uma norma inferior à lei.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo e que confirma esse entendimento:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Em outras palavras, se o tratamento prescrito pelo médico estiver em acordo com a ciência, o plano de saúde deverá cobri-lo, mesmo fora do rol da ANS.
"Caso um medicamento tenha seu uso autorizado pela Anvisa, mesmo que não esteja dentro do Rol da ANS, deve ser coberto pelos planos de saúde", completa o advogado Elton Fernandes.
Você pode buscar o fornecimento do ustequinumabe através da Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Como você pode notar ao longo deste artigo, a cobertura do Stelara para tratar a artrite psoriásica em crianças é prevista na Lei dos Planos de Saúde, uma vez que o medicamento atende aos requisitos legais.
Por isso, ainda que a ANS não tenha incluído este tratamento em seu rol e a operadora se recuse a custear o medicamento, a Justiça pode determinar o fornecimento do ustequinumabe.
Mas é importante que você procure um advogado especialista em Saúde para te ajudar.
Além de conhecer os meandros do sistema, este profissional saberá como buscar o fornecimento do ustequinumabe rapidamente, sem que o paciente tenha que esperar muito tempo para iniciar o tratamento.
Ele também vai orientá-lo sobre a documentação necessária para o processo judicial, como a negativa do plano de saúde por escrito e um bom relatório médico.
Nosso escritório, por exemplo, fornece um modelo de como deve ser o relatório médico, com base em nossa vasta experiência em processos de liberação de medicamentos.
Veja, a seguir, um exemplo:
Este modelo ajuda o médico a compreender como deve ser o relatório para um processo deste tipo. Lembrando que é através dele que o juiz poderá compreender a necessidade e a urgência do paciente pelo tratamento prescrito.
Já ao advogado especialista caberá demonstrar o direito que o beneficiário tem de receber o medicamento recomendado pelo médico custeado pelo plano de saúde.
Pacientes que ingressam com ação contra o plano de saúde para obter medicamentos essenciais, como o ustequinumabe (Stelara), não costumam esperar muito para iniciar o tratamento.
Isto porque esse tipo de ação costuma ser feito com pedido de liminar, uma peça jurídica que possibilita uma análise antecipada do processo.
Simplificando, os juízes dão prioridade às ações com liminar, analisando-as geralmente em até 48 horas e proferindo decisões provisórias a respeito dos pedidos.
Desse modo, se o juiz entender pelo direito do paciente e deferir a liminar em seu favor, não é necessário esperar meses até o final do processo para receber o medicamento pelo plano de saúde.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
Mas é importante destacar que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada ao final do processo. Por isso, é imprescindível contar com a ajuda de uma advogado especialista em Direito Médico.
Confira, no vídeo abaixo, uma explicação detalhada sobre o que é a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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