Entenda porque o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico deve ser pago pelo plano de saúde
Não raras vezes o plano de saúde nega algum tratamento sob a alegação de que a moléstia do beneficiário não se enquadra nas diretrizes de utilização expedidas pela Agência Nacional de Saúde.
O que ocorre, como é explicado pelo advogado Elton Fernandes, também professor e especialista na área do Direito à Saúde, é que o rol apresentado pelo ANS é meramente exemplificativo, trazendo apenas a referência básica dos procedimentos mínimos a serem assegurados.
Isso significa que se o plano de saúde possui cobertura contratual à doença a que o paciente esta acometido, deve cobrir o tratamento, que fora determinado por médico especialista, sem distinção se esta ou não no rol da ANS.
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Abusividade. Procedimento constante do rol da ANS. Irrelevante a ausência de previsão da patologia que acomete o autor nas respectivas diretrizes de utilização, pois estas devem servir como meras orientadoras. Indicação clínica a ser determinada exclusivamente pelo médico. Ausente demonstração, pela ré, de eventual disponibilidade de tratamento equivalente. Aplicação da Súmula 95 deste E. Tribunal de Justiça. Obrigação da ré de custear o tratamento indicado. Danos morais configurados, ante o inequívoco abalo decorrente da injusta privação de assistência médica. Indenização devida. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
Algumas doenças como o edema macular diabético, degeneração macular relacionada à idade (DMRI) em sua forma úmida, oclusões vasculares retinianas e etc., estão sendo tratadas com grande eficácia com a utilização de tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênicos, onde são aplicadas injeções de medicamentos diretamente na cavidade vítrea, ou seja, diretamente na parte interna do olho do paciente.
Neste sentido, por exemplo, vemos uma decisão recente do escritório sobre tal tratamento:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Relação de consumo configurada. Anomalia na visão da paciente. Doença com ampla cobertura. Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico e Tomografia de Coerência Óptica. Admissibilidade. Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas' deve colocar o necessário à disposição da enferma para que vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Rol da ANS tem caráter exemplificativo. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspecto burocrático envolvendo agência reguladora do setor. Pactuado tem a natureza de trato sucessivo. Aplicação do ordenamento jurídico vigente em condições de prevalecer. Danos morais não caracterizados. Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para verba reparatória pretendida. Ausência de afronta à dignidade da pessoa humana. Questão estritamente de âmbito negocial. Apelo provido em parte.
Em relação ao melhor tratamento disponibilizado, compete exclusivamente ao médico assistente a indicação de procedimentos aos seus pacientes e não às entidades administrativas que estabelecem normas de forma genérica, que simplesmente norteiam os tratamentos.
Não é razoável restringir o direito do portador de doença específica com base no rol da ANS, pois este não acompanha com a mesma celeridade a evolução da medicina, assim, quando o plano de saúde não autoriza a cobertura de determinado tratamento, essa negativa configura-se como uma privação a tecnologias mais modernas.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para fornecimento de medicamentos. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e, se ficou alguma dúvida, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.