A Lei garante que o plano de saúde Amil é obrigado a custear vemurafenibe (Zelboraf) e, através da ordem judicial, pacientes em todo o país têm recebido o custeio do medicamento nos casos em que a cobertura tenha sido negada de maneira irregular.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O Zelboraf é um medicamento indicado em bula para casos de melanoma irressecável ou com metástases com mutação BRAF V600E e está registrado no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Entenda agora por que você tem direito ao vemurafenibe pela Amil e como a Justiça concede esse direito de forma rápida e segura por meio da ação judicial. Prossiga na leitura e acompanhe a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, sobre o tema.
Você poderá ingressar com a ação judicial normalmente. Uma das desculpas mais recorrentes é de que o medicamento está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou não preenche aos critérios da Agência.
A ANS determina que a cobertura do medicamento seja obrigatória para casos de melanoma metastático com mutação V600 do gene BRAFE. No entanto, o plano de saúde Amil é obrigado a custear vemurafenibe (Zelboraf) mesmo em outras situações.
“Se seu plano de saúde negar dizendo que esse remédio não está no Rol da ANS, que ele não tem indicação em bula para a sua doença, ou que não tem cobertura contratual, você poderá nos acionar, e nós poderemos acionar o plano de saúde para você, podendo obter uma decisão judicial muito rapidamente que lhe permita o acesso a esse remédio”, afirma Elton Fernandes.
A Justiça pode determinar o fornecimento da medicação ainda que a cobertura não esteja prevista pela ANS, uma vez que o medicamento está registrado pela Anvisa. Para tanto, você precisará apresentar a negativa de custeio por escrito, fornecida pelo convênio médico.
As decisões do tribunal voltam-se para as determinações da Lei. Isso significa que toda sentença será respaldada na legislação do setor, que obriga os planos de saúde como a Amil a fornecerem medicamentos como o vemurafenibe.
“A lei determina que todo medicamento que tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, explica Elton Fernandes.
Sendo assim, como o medicamento tem autorização da Anvisa, a decisão frequentemente é favorável ao paciente, para que possa acessar o vemurafenibe pela Amil e faça o tratamento conforme prescrito pelo seu médico de confiança.
O seu médico de confiança, credenciado ou não pelo plano, poderá ser de ajuda fundamental no processo. Ele deverá elaborar um relatório que você apresentará em juízo, atestando a necessidade do medicamento e os riscos que você corre se não fizer o tratamento.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
Com esse relatório em mãos, peça que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre na Justiça com um pedido de liminar, que poderá obrigar a Amil a custear o vemurafenibe em pouquíssimo tempo.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Ao conceder a liminar, que é uma decisão provisória, o juiz determina que o plano de saúde Amil é obrigado a custear vemurafenibe (Zelboraf) em poucos dias. Isso porque se verifica a necessidade urgente do uso do medicamento no tratamento do paciente.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar, e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS, e você, por exemplo, prefira fazer acesso dele pelo seu plano de saúde”, esclarece o advogado.
Veja na decisão transcrita a seguir que o tribunal concede a tutela de urgência (liminar) rapidamente:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autor portador de" adenocarcinoma retossigmoide metastático" – Demonstrada a necessidade de tratamento, em caráter emergencial, com os medicamentos "Vemurafenibe", "Cobimetinib" e "Cetuximab" – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, dos medicamentos prescritos – Cobertura recusada sob o argumento de que os referidos medicamentos seriam "off label" – Descabimento – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.
Considerando, então, a existência de perigo de dano irreparável à saúde do paciente em caso de não fornecimento do remédio, a Justiça condena o plano em caráter liminar. Muitas vezes, inclusive, o medicamento vemurafenibe deve ser fornecido em até 15 dias.
A Justiça leva em conta o registro sanitário. Sendo assim, é possível obter a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS, que foram indicados para uso off-label (fora do previsto na bula) ou que não preenchem aos critérios estabelecidos pela ANS.
Sendo assim, não há razões para não lutar pelo seu direito na Justiça. A ação pode garantir rapidamente seu acesso ao vemurafenibe pela Amil. Caso ainda tenha dúvidas, fale conosco e entenda melhor os detalhes desse processo.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações da área do Direito à Saúde e do Direito ao Consumidor. Caso tenha dúvidas sobre a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros, entre me contato.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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