Muito embora os planos de saúde insistam em negar a cobertura, adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Amil aos pacientes que têm prescrição médica. Os segurados podem ingressar na Justiça caso recebam a negativa do plano, como orienta Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, afirma o advogado Elton Fernandes.
O medicamento Humira, como é chamado comercialmente, tem indicação em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.
Se você tem prescrição médica para o uso desse medicamento, veja neste artigo como conseguir o custeio do adalimumabe (20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml) pela Amil.
A Justiça, para decidir a favor do usuário e determinar que o medicamento adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Amil, baseia-se na legislação do setor, que tem por base um grande critério: o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este medicamento é de uso ambulatorial, e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você”, garante o advogado Elton Fernandes,
especialista em plano de saúde.
A Lei determina que esse medicamento deve ser fornecido pelo plano de saúde porque tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa. Esse registro é importante porque autoriza o uso de medicamentos e procedimentos no país, assegurando sua eficácia e segurança.
Sim. Para a Justiça, não é relevante se o medicamento está ou não descrito em bula para o tratamento que o médico indicou (uso off label). Isso se deve ao fato de que o médico é detentor do conhecimento técnico e prático suficiente para escolher qual é a melhor terapia ao paciente que acompanha.
“Por exemplo, ao olhar a bula de um medicamento, ela está indicada para alguns de tipos de doenças. Pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico [...] recomende esse medicamento ao seu caso, por exemplo, mesmo que este medicamento não esteja na bula listado para a sua doença”, explica o especialista Elton Fernandes.
Sendo assim, a indicação de tratamento off label não pode limitar o paciente em relação aos tratamentos prescritos.
Em geral, não. Diversas decisões judiciais já confirmaram a cobertura de medicamentos como o adalimumabe, mesmo fora do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização, que determinam a cobertura desse remédio quando indicado:
Grupo I:
Grupo II:
Mesmo que o medicamento ou tratamento que você precisa não esteja descrito no rol da ANS, ou então, não preencha às Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, a cobertura permance obrigatória. Por esse motivo, o adalimumabe deve ser coberto pelo plano de saúde.
Sim. Da mesma forma que não importa para a Justiça se o medicamento está ou não descrito em bula para o seu tratamento, também não é relevante para o tribunal que o médico de sua confiança não esteja credenciado pela Amil para determinar que adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Amil.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Portanto, o que importa, de fato, é que seu médico faça um relatório clínico bastante aprofundado, descrevendo em detalhes seu estado de saúde, a sua enfermidade e a necessidade e as consequências da falta do tratamento com adalimumabe.
Esse relatório comprovará que você precisa do tratamento de forma urgente, o que levará a Justiça a condenar a Amil a custear o adalimumabe (Humira).
A Justiça costuma entender como ilegal e abusiva a negativa de cobertura, pois a lei que determina o custeio do medicamento é superior ao contrato firmado com o plano de saúdee ao rol da ANS. Veja uma decisão que obriga o plano a custear o medicamento:
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.
Perceba que a Justiça considera bastante a existência de “relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento” para obrigar o plano de saúde a pagar pelo adalimumabe.
É importante salientar que, muitas vezes, é possível conseguir esse tipo de medicamento por meio de uma liminar. Essa tutela de urgência pode garantir o acesso ao adalimumabe pela Amil de forma bastante rápida, já que esse tipo de pedido pode ser analisado muito rapidamente, muitas vezes em 48 horas.
Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Busque ajuda profissional e não deixe de lutar pelo seu direito. Diversas ações judiciais têm garantido a pacientes o fornecimento do adalimumabe pela Amil ou por qualquer outro convênio médico. Fale com um especialista e esclareça suas dúvidas.
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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