O adalimumabe deve ser fornecido pela Hapvida ao segurado que apresentar a prescrição médica, já que o medicamento tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
RESUMO DA NOTÍCIA:
Confira como funciona a liberação de medicamentos fora do rol da ANS por não preencherem aos critérios determinados pela Agência Nacional de Saúde para que a cobertura seja obrigatória.
O adalimumabe está indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.
Encontra-se nas dosagens de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml em caixas com 1 ou 2 seringas. O preço do adalimumabe (Humira®, como é comercialmente chamado) pode custar até R$ 10.990,00. Isso significa que é um medicamento de alto custo e o paciente pode ter dificuldade em obter o tratamento por conta própria.
Em geral, a Hapvida segue as mesmas justificativas de outras operadoras: a ausência de previsão pelo Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de estar prescrito para um tratamento fora da bula (off label).
Porém, essas justificativas não são acatadas pela Justiça, pois o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A ANS prevê a cobertura do adalimumabe pela Hapvida, ou outra operadora, quando indicado:
Para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.
Para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.
Grupo I:
Grupo II:
Mas, caso adalimumabe tenha sido indicado para outro tratamento, é possível também pleitear o fornecimento na Justiça, apresentando um bom relatório clínico justificando a prescrição.
A Justiça costuma deixar de lado as justificativas do plano de saúde, pois a lei determina a cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa. Veja na decisão a seguir:
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.
É importante ter em mãos o relatório do seu médico indicando a medicação e a negativa por escrito do plano de saúde. Com pedido de liminar, não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam deferir essa solicitação e determinar o custeio do adalimumabe pela Hapvida.
Por isso, Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, enfatiza que o médico deve elaborar um relatório explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento.
Todos os planos de saúde, Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro devem fornecer a medicação.
A equipe jurídica que atua no escritorio Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial, tem ampla experiência nesse tipo de ação poderá orientá-lo. Se você ainda tem dúvidas, fale conosco.
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