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O adalimumabe deve ser fornecido pela Hapvida ao segurado que apresentar a prescrição médica, já que o medicamento tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
No entanto, a realidade de muitos pacientes tem sido a de recusa do plano de saúde ao custeio deste medicamento, sob diferentes justificativas.
Mas, neste artigo, explicaremos o que fazer nesta situação e o que a Justiça tem entendido sobre a negativa ao custeio do adalimumabe.
Continue a leitura e entenda:
O adalimumabe está indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.
Encontra-se nas dosagens de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml em caixas com 1 ou 2 seringas. O preço do adalimumabe (Humira®, como é comercialmente chamado) pode custar até R$ 10.990,00. Isso significa que é um medicamento de alto custo e o paciente pode ter dificuldade em obter o tratamento por conta própria.
Em geral, a Hapvida segue as mesmas justificativas de outras operadoras: o não atendimento às diretrizes do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de estar prescrito para um tratamento fora da bula (off label).
Porém, essas justificativas não são acatadas pela Justiça, pois o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A ANS prevê a cobertura do adalimumabe pela Hapvida, ou outra operadora, quando indicado:
Para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.
Para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.
Grupo I:
Grupo II:
Mas, caso adalimumabe tenha sido indicado para outro tratamento, é possível também pleitear o fornecimento na Justiça, apresentando um bom relatório clínico justificando a prescrição.
A Justiça costuma deixar de lado as justificativas do plano de saúde, pois a lei determina a cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa. Veja na decisão a seguir:
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.
É importante ter em mãos o relatório do seu médico indicando a medicação e a negativa por escrito do plano de saúde. Com pedido de liminar, não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam deferir essa solicitação e determinar o custeio do adalimumabe pela Hapvida.
Por isso, Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, enfatiza que o médico deve elaborar um relatório explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula ou no rol da ANS, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
