Adalimumabe (Humira): NotreDame deve cobrir? Saiba aqui!

A NotreDame deve cobrir adalimumabe (Humira) para todos os pacientes que apresentam prescrição médica. Caso a cobertura do medicamento seja negada pelo plano de saúde, os usuários podem entrar na Justiça para requerer o custeio do fármaco.

O advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, orienta que não se deve temer esse tipo de ação, porque ela é segura e pode garantir o fornecimento do medicamento rapidamente, já que o adalimumabe tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

“Esse remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS”, enfatiza Elton Fernandes.

Por esse motivo, ingressar na Justiça pode garantir de forma rápida o acesso do paciente ao medicamento Humira (adalimumabe 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml) pelo plano de saúde NotreDame.

• O que a Justiça diz sobre o tratamento que não consta na bula do adalimumabe?
• Como acionar a Justiça nesse caso? O que fazer?
• Como é possível acessar o medicamento rapidamente?

Entenda agora como proceder neste tipo de processo judicial que pode garantir a você o custeio do adalimumabe pela NotreDame.

A NotreDame negou a cobertura do adalimumabe porque meu tratamento não consta na bula do remédio. E agora?

Para a Justiça, não importa se seu médico indicou o medicamento para um tratamento que não consta na bula (off label): a NotreDame deve cobrir adalimumabe (Humira) SEMPRE que houver prescrição médica.

O adalimumabe está indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.

“Chama-se tratamento off label, aquele tratamento cuja indicação não consta na bula do medicamento. [...] Pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico [...] recomende esse medicamento ao seu caso, por exemplo, mesmo que este medicamento não esteja na bula listado para a sua doença”, explica o especialista Elton Fernandes.

O plano de saúde não pode esquivar-se da obrigação de custear o medicamento por conta desse fato, porque seu médico está apto a recomendar o tratamento que ele entender melhor ao seu caso.

Isso ocorre também porque, como já pontuamos, o medicamento tem autorização da Anvisa, então, pela Lei o medicamento adalimumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde (seja NotreDame ou qualquer outro).

O que devo fazer para acionar a Justiça?

Para conseguir o acesso ao medicamento adalimumabe pela NotreDame, primeiramente você precisa de toda a documentação que comprove a negativa do plano de saúde à sua solicitação e, também, a necessidade do uso do medicamento.

“Se seu plano de saúde negou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica o advogado Elton Fernandes.

Além dessa negativa por escrito, você deve solicitar que seu médico lhe forneça um relatório completo sobre seu caso clínico, apontando a necessidade do tratamento e os riscos da falta dele. Veja na decisão abaixo que o relatório médico é fundamental para a decisão da Justiça:

Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.

Veja que cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente (ainda que não seja credenciado ao plano de saúde), então o relatório médico é fundamental nesse tipo de ação.

Como posso conseguir o medicamento rapidamente na Justiça?

Com base no seu direito de acessar o tratamento prescrito, já que, como pontuamos, o medicamento deve ser fornecido porque tem registro na Anvisa, a Justiça pode lhe conceder uma liminar, determinando que a NotreDame deve cobrir adalimumabe (Humira) rapidamente.

“Este é seu direito, você pode conseguir isso e, claro, isso pode ser obtido com uma liminar. [...] Uma liminar é uma decisão provisória que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça”, explica o advogado Elton Fernandes.

Inclusive, os juízes costumam analisar alguns pedidos de liminar em 48 horas, então você poderá obter o medicamento em pouquíssimo tempo.

Por que a liminar garante o fornecimento do adalimumabe pela NotreDame rapidamente?

A liminar é uma tutela de urgência, uma peça judicial que serve para assegurar um direito de um indivíduo antes mesmo que processo tenha fim. Por isso, ela pode garantir o fornecimento do adalimumabe pelo plano de saúde NotreDame rapidamente – assim como por qualquer outro convênio médico.

“A regra de um processo é que você ganha seu direito ao final da ação judicial, mas, nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde” – informa o advogado
Elton Fernandes.

Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A Justiça pode determinar o fornecimento da medicação mesmo que a ANS não preveja a cobertura?

Sim, é possível ter acesso ao adalimumabe mesmo que o seu caso não preencha aos critérios determinados pela ANS, que prevê a cobertura do medicamento em situações específicicas:

• para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

• para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.

• para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Grupo I:

1. tratamento com imunossupressor prévio, não corticoide, descontinuado por falta de efetividade, intolerância ou toxicidade;
2. contraindicação aos imunossupressores não corticoides e não biológicos;
3. Doença de Behçet com uveíte posterior bilateral ativa com alto risco de cegueira ou associada com doença sistêmica em atividade.

Grupo II:

1. suspeita clínica ou confirmação de infecção intraocular;
2. contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
3. suspeita ou confirmação de infecção sistêmica em atividade ou com risco de reativação, sem profilaxia adequada, mediante o uso de imunossupressores;
4. contraindicação, hipersensibilidade ou intolerância a algum dos medicamentos.

Atenção! Estando o medicamento registrado pela Anvisa, a inclusão ou não no rol da ANS, assim como o preenchimento ou não das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, são fatos irrelevantes e não devem ser justificativas para que o plano negue o custeio.

Lute pelo seu direito. Há inúmeras decisões que garantem aos beneficiários do plano o fornecimento do Humira (adalimumabe) pelo plano de saúde NotreDame. Se ainda tem dúvidas, entre em contato conosco!

Em caso de dúvida, consulte um especialista

A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

   Facebook      Instagram     Youtube

Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa: