De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, o plano de saúde Sul América deve cobrir adalimumabe (Humira). A afirmação do especialista é validade pela Justiça que, em diversas decisões judiciais, já condenou a Sul América e outros planos de saúde a fornecerem a medicação.
É muito comum que os planos de saúde neguem o custeio da medicação alegando, por exemplo, que o medicamento adalimumabe (de nome comercial Humira) não está listado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou mesmo que foi prescrito para tratamento fora do indicado na bula.
Mas, em ambos os casos, a negativa é considerada ilegal e abusiva e pode ser revista em uma ação judicial. Se você é segurado de algum plano de saúde, seja ele da Sul América ou de outras operadoras, acompanhe este artigo do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e saiba mais sobre:
Clique no botão abaixo para continuar a leitura, conhecer os seus direitos como consumidor e paciente e saber como agir em caso de negativa de cobertura do seu plano de saúde em fornecer o medicamento adalimumabe (Humira)!
A Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve cobrir adalimumabe (Humira), da mesma forma que outros planos de saúde também possuem essa mesma obrigação para com os segurados que possuem indicação de uso dessa medicação.
No caso transcrito abaixo, a Justiça condenou o plano de saúde ao fornecimento da medicação, para tratamento de doença não prevista na bula do medicamento. De acordo com a decisão judicial, “cabe ao médico decidir qual o tratamento mais adequado” ao paciente, e não ao plano de saúde. Confira:
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e liminares, “o plano de saúde não pode interferir no conhecimento amplo do médico e tampouco limitar as possibilidades terapêuticas. Isto é o que tem decidido a Justiça em centenas de processos”.
O adalimumabe é indicado em bula para o tratamento de pacientes com artrite reumatoide, artrite psoriásica, doença de Chron, colite ou retocolite ulcerativa, psoríase em placa, entre outras.
No entanto, o medicamento também pode ter prescrição médica para outros tipos de tratamentos, ainda que não esteja expressamente indicado em bula, sendo neste caso considerado de uso ''off label'' e, ainda assim, o plano de saúde Sul América deve cobrir adalimumabe (Humira).
A indicação de um medicamento off label geralmente acontece quando alternativas tradicionais de tratamento já falharam, ou quando o médico avalia que o medicamento pode ser útil para um paciente que tenha uma condição semelhante a outra à qual o mesmo é utilizado.
Quando os medicamentos são registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e os tratamentos são validados pelo Conselho Federal de Medicina ou com evidências científicas de seu funcionamento, é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde, ressalta Elton Fernandes.
Outra justificativa para a negativa do adalimumabe utilizada pela Sul América Saúde, e também por outros planos de saúde, está relacionada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
A inclusão do adalimumabe no rol de procedimentos com cobertura obrigatória foi recomendada pela ANS, desde que seja indicado em casos específicos.
Grupo I:
Grupo II:
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende o advogado Elton Fernandes.
Ou seja, a lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa, mesmo fora do rol da ANS ou que não preencha às Diretrizes de Utilização, deve ser custeado pelos planos de saúde. Sendo assim, a negativa de cobertura é abusiva e pode ser combatida judicialmente.
É possível conseguir a liberação do medicamento de forma bastante rápida na Justiça. “Essas ações judiciais que costumamos mover são feitas com pedido de liminar, um tipo de decisão provisória que pode garantir seu direito muito rapidamente. Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos”, destaca Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça e exigir que o plano de saúde custeio o medicamento adalimumabe, você deve pedir ao seu médico de confiança um relatório clínico detalhado sobre o seu caso, constando informações sobre a escolha do tratamento e a importância de inicia-lo o quanto antes.
Em seguida, caso o plano de saúde se negue a custear o medicamento, solicite a razão da negativa justificada por escrito. “É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, confirma o especialista.
Com a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde. “Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Um advogado especialista em ações contra planos de saúde pode ajudá-lo não apenas na liberação de medicamentos, mas também em caso de negativa de cobertura para exames, cirurgias e procedimentos.
Além disso, caso o seu plano de saúde tenha reajustado de maneira abusiva o valor da sua mensalidade, também é possível contratar um advogado especialista em Direito da Saúde e revisar esses reajustes e, inclusive, diminuir o valor da sua mensallidade.
Agora que você já sabe que o plano de saúde Sul América deve cobrir adalimumabe (Humira), caso tenha arcado com as despesas do tratamento por contra própria, saiba que também é possível mover uma ação para pedir o reembolso ao plano de saúde. Consulte um especialista e lute pelos seus direitos.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui anos de experiência em ações contra planos de saúde, Sistema Único de Saúde, seguros e pedidos de indenização em casos de erro médico e erro odontológico.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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