Anfotericina B Lipossomal pela Prevent Senior: o que diz a lei sobre a cobertura pelo plano de saúde

Pacientes que recebem negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Anfotericina B Lipossomal, podem buscar alternativas legais para obter acesso ao tratamento prescrito por seus médicos.

Mesmo que o plano de saúde, como a Prevent Senior, alegue que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível que a Justiça determine o fornecimento do medicamento quando há prescrição médica devidamente fundamentada.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. Qual é o preço do anfotericina e o que está indicado em bula?
2. Quais são as razões da negativa pela Prevent Senior?
3. Quais os fundamentos legais para buscar a cobertura do medicamento?
4. Como acessar o anfotericina pelo plano de saúde?

Qual é o preço do anfotericina e o que está indicado em bula?

O Anfotericina b - Lipossomal, disponível nas dosagens de 5 mg/ml, 50 mg e 100 mg, é indicado em bula para o tratamento de:

• infecções graves causadas por fungos
• leishmaniose visceral

O preço do Anfotericina b - Lipossomal é alto: o medicamento pode custar entre R$ 26.496,28 e R$ 27.329,50.

Por se tratar de um medicamento de alto custo, seu fornecimento pelo plano de saúde é muitas vezes essencial para o início rápido do tratamento.

Quais são as razões da negativa de cobertura pela Prevent Senior?

As negativas de cobertura do Anfotericina b - Lipossomal geralmente ocorrem devido à indicação de uso para um tratamento não previsto no rol da ANS ou na bula (uso off label).

O rol da ANS prevê a cobertura obrigatória do medicamento apenas para tratamento da mucormicose rino-órbito-cerebral, uma infeção fúngica agressiva causada por fungos da ordem Mucorales.

Contudo, desde 2022, a Lei 14.454 permite superar essas barreiras sempre que a recomendação médica estiver respaldada na ciência.

Fundamentos legais para o fornecimento pelo plano de saúde

De acordo com a legislação vigente, medicamentos com registro na Anvisa devem ser cobertos pelos planos de saúde quando há prescrição médica adequada.

Por isso, tribunais podem determinar que planos como a Prevent Senior forneçam o Anfotericina B Lipossomal, possibilitando o direito do paciente ao tratamento.

Mesmo quando a indicação diverge do rol da ANS, a lei estabelece critérios que devem ser adotados para determinar a obrigação de cobertura do tratamento.

Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:

• "13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como acessar o Anfotericina b – Lipossomal pelo plano de saúde?

Quando há negativa de cobertura, o paciente pode buscar meios legais para tentar obter o fornecimento do Anfotericina B Lipossomal pelo plano de saúde. Para isso, é essencial reunir alguns documentos:

• Negativa de cobertura por escrito: a operadora deve formalizar a recusa, informando as razões do não custeio.
• Prescrição médica detalhada: o relatório clínico deve indicar a necessidade do medicamento e os riscos da ausência do tratamento.

Com base nessas informações, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma tutela de urgência (liminar). Esse tipo de medida costuma ser analisado rapidamente pela Justiça - em alguns casos, em até 48 horas - justamente pela urgência que tratamentos de saúde exigem.

É importante destacar que não há garantia de resultado: cada processo é avaliado individualmente, levando em conta as provas apresentadas, a gravidade da situação e a legislação aplicável. 

Por isso, a análise profissional é fundamental para compreender as reais possibilidades de sucesso em cada caso. Em caso de dúvidas, é possível buscar orientação com um advogado especialista em planos de saúde.

Hoje, a maior parte dos processos judiciais é realizada de forma eletrônica, o que significa que não é necessário estar na mesma cidade em que o processo será ajuizado.

Tanto a entrega de documentos quanto as audiências e reuniões podem ocorrer em ambiente virtual, permitindo que o paciente tenha acesso à Justiça independentemente da região em que reside.

Assim, pessoas em qualquer parte do Brasil, quando necessário, podem ingressar com ações relacionadas à cobertura de medicamentos, sem a necessidade de deslocamentos presenciais.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar que exista “causa ganha” em ações judiciais. Cada processo possui particularidades que devem ser analisadas de forma individual, já que diversos fatores podem influenciar no resultado.

O fato de haver decisões favoráveis em casos semelhantes demonstra que existem precedentes importantes, mas isso não garante que todos os pedidos terão o mesmo desfecho. Por essa razão, é sempre necessário avaliar as circunstâncias específicas de cada situação antes de definir as chances de êxito.