Injeção intraocular: planos de saúde devem custear aplicação

Os planos de saúde devem custear injeção intraocular ou injeção intravítrea (dentro do olho), que consiste na aplicação de medicamentos sofisticados, antiangiogênicos (que inibem o VEGF) ou corticoides, no tratamento de doenças graves como a retinopatia diabética e degeneração macular.

“A injeção intraocular tem previsão expressa no rol de procedimentos da ANS. Contudo, muitas vezes o plano de saúde acaba utilizando de outra regra da ANS para afastar a cobertura dos consumidores. E, que regra é essa? É a Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, informa Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

No entanto, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares, a Justiça tem entendido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) configura o MÍNIMO que deve ser coberto.

• Em quais casos o plano de saúde deve custear a aplicação?
• O que dizem os tribunais de Justiça sobre a negativa de cobertura?
• Como agir caso a cobertura seja negada pelo plano de saúde?

Se você possui prescrição médica para aplicação de injeção intraocular, saiba que a Justiça está do seu lado e pode determinar a cobertura do tratamento pelo seu plano de saúde. Clique no botão abaixo para continuar a leitura e conheça seus direitos!

Quando um plano de saúde é obrigado a custear injeção intraocular?

Os planos de saúde devem custear injeção intraocular mesmo que o paciente não preencha ao que chamamos de Diretriz de Utilização da ANS. A Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil podem ser acionados em caso de negativa de cobertura.

“Nenhum plano de saúde pode deixar de custear a injeção intraocular tenha seu registro sanitário validade pela Anvisa e não pela ANS”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.

Em resumo, desde que o medicamento seja registrado sanitário pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (como é o caso dos medicamentos Lucentis, Eylia, Avastin, entre outros), o plano de saúde deve custear a medicação a você.

Como a Justiça se posiciona quando os planos de saúde negam a cobertura da injeção intraocular? 

Em vários processos deste escritório de advocacia o Tribunal de Justiça de São Paulo tem determinado que os planos de saúde custeiem as injeções intraoculares. A exemplo disso vale destacar as decisões a seguir: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela antecipada pleiteada para determinar que a ré-agravante autorize e custeie integralmente e imediatamente o tratamento prescrito ao autor-agravado, consistente em aplicações quinzenais intraoculares de medicamento antiangiogênico, sob pena de multa diária a ser aplicada em caso de descumprimento. Insurgência tão somente em relação ao prazo fixado para cumprimento da obrigação. Decisão mantida. Ausência de qualquer motivo capaz de demonstrar a eventual impossibilidade de cumprimento imediato da medida. RECURSO DESPROVIDO. 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc indenização por danos morais – Objeto recursal limitado à obrigação de fazer – Ausência de impugnação específica da condenação à indenização por danos morais – Pretensão de custeio de tratamento – Autora diagnosticada com oclusão venosa e edema macular cistóide – Indicação de injeção intraocular de anti-angiogênico e quimioterápico ranibizumabe – Negativa de custeio ao argumento de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS – Prescrição médica – Abusividade – Súmula nº 102, deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio pelo plano – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. 

O advogado e também professor especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, lembra que, ao cobrir uma doença o plano de saúde deve cobrir também os tratamentos que envolvam a patologia, incluindo exames e medicamentos fora do rol.

Como agir caso a cobertura da injeção intraocular seja negada?

Mesmo com a jurisprudência confirmando que planos de saúde devem custear injeção intraocular, a realização do tratamento é frequentemente negada. Nesse caso, você deve consultar um advogado especialista em ação contra planos de saúde.

“Sendo o seu medicamento um dos que estão registrados na Anvisa, o plano de saúde não pode deixar de custear a você. Se o plano de saúde assim o fizer, você tem todo o direito de mover uma ação judicial buscando uma liminar a fim de afastar a exclusão do plano de saúde e garantir a sua cobertura”, orienta Elton Fernandes.

A liminar, se eventualmente deferida pelo juiz, pode obrigar o plano de saúde a custear o tratamento logo no início do processo.

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:

Para que a Justiça possa conceder uma liminar, tenha em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre o seu quadro de saúde e a necessidade que você possui em realizar a aplicação da injeção intraocular o quanto antes.

Além disso, exija que o seu plano de saúde forneça a você um documento que comprove e justifique a negativa de cobertura. Em posse desses documentos, consulte um especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito!

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.