O plano de saúde Prevent Senior deve fornecer o medicamento axitinibe (Inlyta®) sempre que houver recomendação médica. E, caso haja a recusa do custeio da medicação, você pode ingressar com uma ação judicial para obter o custeio do tratamento.
Isto porque, para a Justiça, o que é importante em casos como esse é que o medicamento tenha registro sanitário pela Anvisa, o que é um requisito previsto em Lei. Assim, o paciente pode acionar a Justiça após receber a negativa de cobertura do axitinibe pelo plano de saúde Prevent Senior.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Descubra como fazer para obter o axitinibe pela Prevent Senior após receber a negativa. Acompanhe.
Em bula, Inlyta® (axitinibe) é indicado para casos de carcinoma de células renais (RCC) avançado de células claras, após insucesso do tratamento com sunitinibe ou citocina, pois evita o crescimento descontrolado de vasos sanguíneos e do tumor e que o câncer se espalhe.
O preço do axitinibe pode variar entre R$ 12.685,00 e R$ 26.898,30 de acordo com a sua dosagem. Por esse motivo, é comum que o paciente necessite do fornecimento do remédio pelo plano de saúde Prevent Senior, considerando seu valor elevado.
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Geralmente, o plano de saúde Prevent Senior alega que o medicamento axitinibe está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Porém, como confirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, seu plano de saúde é, sim, obrigado a custear remédio de alto custo a você, mesmo que a ANS não preveja a cobertura.
Como medicamento tem registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a lei determina o seu custeio pelo plano de saúde ao segurado. E isso não depende da previsão do tratamento pelo Rol da ANS, ou até mesmo do tipo de contrato que você tem junto à operadora.
Da mesma forma, a Justiça considera a prescrição médica, desconsiderando se o médico faz parte ou não da rede credenciada ao plano, ou mesmo se o tratamento é off label (fora do previsto na bula).
Considerando que o paciente necessita do tratamento prescrito pelo médico que o acompanha, os juízes costumam ignorar as alegações do plano e condenam as operadoras de saúde (como a Prevent Senior) a fornecerem o axitinibe. Veja um exemplo de sentença transcrita a seguir:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador de carcinoma renal e necessita realizar tratamento com o medicamento VEGF AXITINIB (INLYTA®). Negativa de cobertura. Descabimento. Existência de prescrição médica expressa. Fármaco que se encontra devidamente registrado pela ANVISA para doença coberta pelo contrato. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. DANO MATERIAL. Ausência de qualquer condenação nesse sentido. Falta de interesse recursal quanto a este ponto. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
As decisões que determinam a cobertura de axitinibe (Inlyta®) levam em conta que o médico é o único capaz de escolher o melhor tratamento ao paciente que acompanha. A indicação do especialista deve ser mais importante em casos como esse do que o Rol da ANS.
A decisão favorável ao custeio do axitinibe pelo plano de saúde Prevent Senior é comum quando segurado tem em mãos um relatório clínico detalhado. Por isso, você deve pedir que seu médico faça esse relatório prescrevendo o medicamento e descrevendo as consequências negativas que você corre ao não acessar o tratamento.
Com isso, é possível entrar com um pedido de liminar, que pode ser concedida em até 48 horas pela Justiça. Havendo a necessidade e a urgência do tratamento, esse tipo decisão é bastante comum.
Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar:
E, ainda, conforme frisa Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam inclusive ter o remédio.
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Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Inlyta© (Axitinibe) pelo plano de saúde Prevent Senior, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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