Pacientes portadores de carcinoma de células renais questionam: Inlyta (axitinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed? A esse questionamento, o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, responde:
“Este medicamento, indicado para o tratamento de câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde”, orienta.
O Inlyta (Axitinibe 1 mg ou 5 mg) é indicado para o tratamento do carcinoma de células renais (RCC) avançado de células claras após insucesso do tratamento sistêmico prévio com sunitinibe ou citocina. Por que, então, o plano de saúde Unimed nega seu custeio? Continue a leitura deste artigo e descubra!
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Ainda não sabe se a Justiça pode decidir a seu favor e exigir do plano de saúde Unimed a cobertura do Inlyta (Axitinibe)? Entenda, aqui, as razões da recusa do plano de saúde e como acessar esse medicamento através da Justiça.
Não. Ainda que seja um tratamento fora do rol da ANS, o Inlyta (Axitinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed.
É sempre bom entender que o Rol Procedimentos e Eventos em Saúde é um conjunto de procedimentos e tratamentos previstos pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Sua atualização é feita de dois em dois anos.
Isso sugere que não é possível que esse rol englobe todos os tipos de tratamentos disponíveis. Dessa forma, a Justiça entende que o rol da ANS deva ser utilizado apenas com caráter exemplificativo, e não taxativo, como na decisão a seguir:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador de carcinoma renal e necessita realizar tratamento com o medicamento VEGF AXITINIB (INLYTA). Negativa de cobertura. Descabimento. Existência de prescrição médica expressa. Fármaco que se encontra devidamente registrado pela ANVISA para doença coberta pelo contrato. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. DANO MATERIAL. Ausência de qualquer condenação nesse sentido. Falta de interesse recursal quanto a este ponto. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
A decisão destaca que o medicamento está devidamente registrado pela Anvisa e que há “expressa prescrição médica”. Por isso, não pode ser negado pelo plano de saúde.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Apesar do entendimento de que o Inlyta (Axitinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed, a negativa ainda é muito frequente. Isso se deve ao fato de que, ao negar o custeio, existem duas possibilidades.
A primeira é a de que o paciente pode desistir e acabar tentando outros meios de conseguir a medicação: pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que demora demais a fornecer medicamentos, ou por recursos financeiros próprios, por exemplo.
Ou, por outro lado, o convênio consegue retardar o cumprimento de seu dever de ofertar ao paciente o melhor tratamento do seu problema de saúde.
Mas, como o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, sempre frisa: a ação judicial pode te ajudar rapidamente a acessar seu direito.
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Basicamente, o que precisa existir são dois requisitos: a prescrição médica e o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) do medicamento. Havendo esses requisitos, é plenamente viável entrar na Justiça e garantir que o plano de saúde Unimed cubra o Inlyta (Axitinibe).
A prescrição médica é necessária para que se comprove, por meio de um documento de validade técnica, que esse é o melhor tratamento para o quadro de saúde que o paciente apresenta. O registro na Anvisa deve-se pela exigência de uma evidenciação científica de que esse medicamento é eficaz e seguro.
A prescrição médica é fundamental para ingressar na Justiça, porque somente o médico é capaz de escolher o melhor tratamento ao paciente, ainda que seja de uso domiciliar, esteja fora do rol da ANS ou seja off label (prescrito para um tratamento diferente da bula).
O plano de saúde não pode interferir nessa decisão. Assim, a Unimed deve custear medicamentos como o Inlyta (Axitinibe) sempre que prescritos pelo médico.
Essa prescrição médica deve estar acompanhada de um laudo médico bem detalhado. Com isso, você pode conseguir rapidamente que a Justiça decida a seu favor, exigindo que a Unimed forneça o Inlyta (Axitinibe) para o seu tratamento.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo. Ou seja, o médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, detalha Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Mesmo que o seu médico de confiança não seja credenciado ao convênio, a cobertura do medicamento Axitinibe pelo plano de saúde deve ser garantida.
Após fazer a solicitação do custeio junto ao plano e receber a recusa, o melhor caminho é, sem dúvida, ingressar na Justiça. Primeiro, porque esse pedido de reanálise não terá uma resposta diferente da solicitação anterior na maioria dos casos.
Em segundo lugar, porque, na Justiça, você pode conseguir o custeio do Axitinibe pela Unimed em pouquíssimo tempo, por meio de uma liminar.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
“Tão logo haja a negativa do plano de saúde não perca tempo pedindo sucessivas reanálises. Na Justiça é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam inclusive ter o remédio, quando muito, 10, 15 dias”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
