Faça sua Pesquisa
Em situações de urgência, o prazo de carência do plano de saúde é de 24 horas após a contratação para atendimentos hospitalares
A carência para atendimentos de urgência e emergência no plano de saúde é de 24 horas após a assinatura do contrato. Depois desse prazo, a operadora deve garantir o atendimento necessário para preservar a saúde e a vida do paciente.
De acordo com a lei, as situações de urgência ou emergência são aquelas que colocam qualquer pessoa em risco de morte, de sofrer um dano irreparável ou de difícil reparação.
Além disso, quem determina se o quadro do paciente é de urgência ou emergência é o médico, cabendo ao plano de saúde custear integralmente as despesas hospitalares.
Neste caso, qualquer recusa ao atendimento no pronto-socorro pode ser considerada abusiva e contestada na Justiça. Isto porque as negativas podem contrariar a legislação, inclusive quando há limitação às primeiras 12 horas devido à carência de urgência ou encaminhamento indevido ao SUS.
Neste artigo, você vai entender como funciona a carência de urgência de 24 horas, quando ela se aplica e quais caminhos existem caso o atendimento seja negado.
Confira, a seguir:
Urgência e emergência são dois conceitos distintos, apesar de indicarem a necessidade de um atendimento médico rápido.
A emergência ocorre quando há a constatação médica de risco de morte, lesões irreparáveis para o paciente ou sofrimento intenso que exijam tratamento médico imediato.
Já a urgência caracteriza-se em casos de acidentes, como os de carro ou pessoais, ou complicações na gravidez que, embora não representem risco de morte iminente, demandam atendimento médico ágil.
E quem determina se um atendimento é de urgência ou emergência é o médico, não cabendo ao plano de saúde contestar a recomendação clínica.
Sim. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o prazo máximo de carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas.
Portanto, se o médico indicar que o quadro do paciente caracteriza-se como urgência ou emergência, o plano não pode imputar carência superior a 24 horas. Isto vale, inclusive, para cirurgias e procedimentos de alta complexidade.
A Justiça tem confirmado esse entendimento. Veja um exemplo:
OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde - Cirurgia de emergência - Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de período de carência - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Gravidade do estado de saúde do autor comprovado pelo relatório médico, tendo o profissional atestado o risco de morte - Urgência comprovada - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Regulamentação da ANS que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Na prática, a Justiça reafirma que, em situações urgentes, a carência não pode ultrapassar 24 horas.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula e fiscaliza os prazos de carência estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde.
Carência é o prazo que o beneficiário tem que esperar para receber do plano de saúde um determinado tipo de atendimento.
Ou seja, o tempo máximo para passar por uma consulta, fazer um exame ou qualquer outro tipo de atendimento ou procedimento médico.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece os prazos máximos de carência para cada tipo de procedimento médico, mas os contratos podem reduzi-las.
Por isso, a informação sobre os prazos de carências deve estar disposta no contrato do plano de saúde de maneira clara.
As carências estão previstas no artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece os prazos máximos para cada tipo de atendimento médico.
Os limites legais são:
Há, ainda, diferença de aplicação de carências de acordo com o tipo de plano de saúde:
Sim, em algumas situações específicas é possível entrar em um plano de saúde sem cumprir carência.
Isso ocorre, por exemplo, em contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, desde que a inclusão do novo usuário seja feita em até 30 dias após a celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.
E, ainda, nos contratos coletivos por adesão se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato ou no aniversário do contrato.
Recém-nascidos incluídos no plano de saúde nos primeiros 30 dias de vida também entram no contrato sem carência.
Da mesma forma, ao realizar a portabilidade do plano de saúde, é possível ingressar no contrato de uma nova operadora de saúde sem carências. Isto porque você já as cumpriu no contrato anterior.
Mas, note, estas são situações que seguem regras e critérios específicos. Ao contratar um novo plano de saúde, sobretudo sendo individual ou familiar, é comum que haja o cumprimento de carências.
A carência tem como objetivo evitar que uma pessoa contrate o plano de saúde, realize um procedimento complexo que ela já sabia que iria precisar e cancele o contrato logo em seguida. Assim, gerando uma alta despesa à operadora de saúde sem a devida contrapartida financeira.
Por isso, procedimentos mais caros, como exames de alta complexidade e internações clínicas e cirúrgicas têm prazos de carência mais longos.
Dessa forma, o beneficiário contribui com a mensalidade por um período maior antes de realizá-los pelo plano de saúde.
Lembrando que as carências são legais, previstas pela Lei dos Planos de Saúde, e regulamentadas pela ANS.
Sim. Normalmente, a carência de parto é de 300 dias, mas isto é válido apenas para parto a termo, a partir da 37ª semana de gestação.
Quando há a necessidade de antecipação do parto, como em casos de urgência e emergência, a carência passa a ser de 24 horas.
Há posições na Justiça entendendo que o parto realizado até a 36ª semana se submete a carência de 6 meses (180 dias), inclusive quando não há urgência ou emergência.
De todo modo, cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência. E, em caso de dúvidas, é recomendável conversar com um advogado especialista em ação contra plano de saúde para esclarecimentos e orientação.
Em reiteradas decisões, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já determinou que, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24 horas.
Confira dois exemplos:
PLANO DE SAÚDE - Ação cominatória c.c. indenização por danos morais - Recusa de internação hospitalar em UTI. Prazo de carência de 180 dias - Internação em caráter de urgência - Prazo de carência de 24 horas, conforme art. 12, V, "c" e VI da Lei nº 9.656/98 - Irregularidade da negativa - Inteligência da Súmula nº 103 do TJSP - Cláusula que limita a cobertura da internação emergencial ou de urgência às 12 primeiras horas de atendimento - Resolução n. 13 do CONSU que se trata de norma hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas – Dano Moral - Ocorrência - Descumprimento de entendimento sumulado desta Corte - Sentença mantida - RECURSO IMPROVIDO.
Plano de saúde c.c. indenização por danos morais – aplicação do Código de defesa do consumidor – negativa de custeio de despesas com internação de paciente que apresentava febre alta, diarreia e vômitos e que foi diagnosticado com infecção do trato urinário, sob a alegação de legalidade da cláusula de carência – caso de urgência/emergência que a tal não se submete – artigo 12 da Lei nº 9.656/98 – abusividade reconhecida – configuração dos danos morais – Recurso Desprovido.
Não. Não é possível garantir o resultado de uma ação judicial. Cada caso tem particularidades que podem influenciar o desfecho, como documentos, histórico clínico, cobertura contratual e circunstâncias do atendimento.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, isso não assegura que todas as ações terão o mesmo resultado. Para entender melhor as possibilidades em um caso concreto, é recomendável buscar orientação jurídica qualificada, já que a análise técnica ajuda a esclarecer direitos e caminhos possíveis.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
