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Saiba como funcionam os planos de saúde, suas segmentações, carências, tipos de contratos, reajustes anuais e coparticipação
Você já se perguntou como funciona um plano de saúde na prática? Esta é uma pergunta importante, pois muitas pessoas não conhecem os detalhes sobre o funcionamento desses planos.
Basicamente, ao contratar um plano de saúde, você pagará uma mensalidade que te dará o direito de utilizar diversos serviços médicos.
Esses serviços são divididos em diferentes segmentações - como ambulatorial, hospitalar e obstetrícia - que definem o tipo de atendimento que o beneficiário terá.
Isso pode incluir acesso a consultórios médicos, clínicas ou hospitais, onde poderá realizar consultas, exames, procedimentos cirúrgicos ou internações hospitalares.
Mas como fica a cobertura de tratamentos? Essa é uma das principais dúvidas dos beneficiários, sobretudo diante das recorrentes recusas das operadoras.
A verdade é que, neste aspecto, não há diferença entre os planos de saúde, já que todos limitam-se a cobrir apenas o que está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, a lei define que todos os tratamentos com respaldo na ciência devem ser cobertos, independente do rol da ANS. E isto também vale para todos os planos de saúde.
Por isso, é fundamental que você entenda como funciona o plano de saúde, tanto se já possui ou se pensa em contratar um.
E, neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre isto. Acompanhe!
Primeiramente, entenda as regras básicas de um plano de saúde que definem não só o tipo de cobertura, mas também como ele funciona na prática.
Ao contratar um plano de saúde, você pagará uma mensalidade que dará o direito de utilizar diversos serviços. Esses serviços são divididos em diferentes segmentações:
Os contratos de planos de saúde podem prever prazos de carência, que é o período que você deve pagar antes de começar a utilizar determinados serviços.
As principais carências dos planos de saúde são:
É crucial entender os diferentes tipos de contratos disponíveis para escolher certo.
Isto porque a diferença entre eles não se restringe apenas à forma de contratação, mas também à manutenção do contrato a longo tempo.
A seguir, veja os tipos de contratos de planos de saúde e os principais pontos de atenção em cada um deles:
Existem planos de saúde com coparticipação, onde você paga um pequeno percentual ou valor cada vez que utiliza um serviço.
Isso significa que, além da mensalidade, você participa com um valor determinado pelo contrato para cada procedimento realizado.
Por exemplo, um contrato pode estipular que num exame, o valor máximo de coparticipação seja de R$ 30,00. Em uma internação, a coparticipação pode ser de um valor fixo, como R$ 200,00, e não em percentual.
Apesar de muitas pessoas não gostarem dessa modalidade, ela pode ser viável desde que tenha um limite mensal ou financeiro. O grande problema não é ter coparticipação, mas sim a ausência de um limite no contrato.
É essencial prestar atenção às cláusulas contratuais, especialmente as que se referem à coparticipação. Um bom corretor de plano de saúde deve orientá-lo sobre esses detalhes.
Além disso, é importante saber que existem decisões judiciais que proíbem que o valor da coparticipação seja maior que o da mensalidade.
Em caso de dúvidas, sempre consulte um advogado especialista em planos de saúde.
Você sabe quanto custa uma conta hospitalar? Os custos hospitalares podem ser altíssimos!
Há casos de pessoas que chegaram a dever R$ 400.000, R$ 500.000 ao hospital por uma internação de 10 a 15 dias devido a complicações em procedimentos cirúrgicos.
Portanto, este é um fator muito importante a se considerar na dúvida entre contratar um plano de saúde ou juntar dinheiro para pagar as despesas médicas.
Os custos hospitalares são elevados, conforme exemplificamos, a seguir:
Outro fator a se considerar é que ao contratar um plano de saúde, a cobertura de urgência e emergência se inicia apenas 24 horas após a contratação.
Isto significa dizer que, um dia após ingressar no plano, se você precisar de uma cirurgia de urgência, terá a cobertura do procedimento e da internação (desde que não se trate de uma doença preexistente declarada).
Sim, contratar um plano de saúde é fundamental, pois guardar dinheiro para pagar despesas médicas de forma particular é arriscado.
Como explicamos, a possibilidade de enfrentar uma despesa hospitalar alta é um risco enorme e, com o plano de saúde, você pode ter a cobertura para urgências e emergências 24 horas após contratá-lo.
Se você está em dúvida sobre a contratação de um plano de saúde, procure um advogado especialista na área.
Conversar com um profissional pode ajudar a entender todas as especificidades e mostrar a importância de ter essa segurança.
Mais do que conhecer o nome da operadora, é essencial entender o conceito por trás do plano de saúde que você está contratando.
E mais importante é saber que o melhor plano de saúde é aquele que você conseguirá manter a longo prazo. Por isso, antes de escolher, siga essas instruções para entender qual plano de saúde aderir:
Antes de contratar um plano de saúde, entenda os reajustes passados deste tipo de contrato.
Além disso, há particularidades que devem ser consideradas. Em planos coletivos por adesão, por exemplo, o reajuste não depende do dia que você contratou, mas sim da data de aniversário do contrato. Ou seja, é essencial ter essa informação.
Preste atenção na faixa etária do contrato. Saiba quanto vai pagar ao atingir 44, 49, 54 ou 59 anos para fazer uma escolha informada.
Foque nos serviços oferecidos (rede credenciada), mais do que no nome da operadora.
Avalie se realmente precisa de um plano nacional mais caro ou se um contrato local atende suas necessidades. Saiba que, em casos de férias, um seguro viagem pode ser suficiente.
Entenda a cláusula de coparticipação do seu contrato. Verifique se há algum limitador financeiro para essa cobrança e considere os custos conforme sua necessidade de utilização.
Fale com um corretor de plano de saúde experiente e, em caso de dúvidas, consulte um advogado especialista em planos de saúde para escolher o melhor convênio para você.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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