Descredenciamento de hospitais e clínicas em planos de saúde: o que diz a lei

Ao contratar um plano de saúde, um dos fatores decisivos para a escolha, além do preço, é a rede de hospitais, clínicas e profissionais credenciados ao serviço.

Por esse motivo, o descredenciamento de profissionais e estabelecimentos gera inúmeras dúvidas: o plano de saúde pode excluir prestadores de sua rede? O plano de saúde pode descredenciar hospitais?

E caso o plano de saúde descredencie um hospital, médico ou laboratório, é possível promover o restabelecimento da rede credenciada?

Neste artigo, você encontrará respostas para estas e outras questões relacionadas ao descredenciamento dos planos de saúde.

Confira, a seguir:

• Em quais situações é possível descredenciar profissionais e estabelecimentos?
• Quando o descredenciamento da rede é considerado ilegal e abusivo?
• O que fazer caso haja um descredenciamento considerado irregular?

O que a Lei diz sobre o descredenciamento de hospital ou laboratório para exames da rede credenciada?

Antes de pensar no restabelecimento da rede credenciada, é necessário entender como funciona o descredenciamento desses prestadores de serviço, e em quais situações a exclusão ou a substituição é considerada ilegal.

De acordo com o art. 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), os planos de saúde estabelecem um compromisso com os segurados ao incluírem estabelecimentos e profissionais à rede credenciada. Sendo assim, devem garantir a manutenção desse prestador de serviço ao longo do contrato.

Contudo, em alguns casos é permitida a substituição do profissional ou estabelecimento por outro, estabelecidos, porém, alguns critérios:

1) Desde que este hospital ou laboratório descredenciado seja substituído por outro serviço equivalente;

2) Desde que haja comunicação prévia ao consumidor com 30 dias de antecedência;

3) Segundo a jurisprudência, desde que o consumidor não esteja internado ou em tratamento no local.

Ou seja, em situações de descredenciamento, o consumidor pode questionar se a redução da rede de atendimento respeita os critérios legais, evitando possíveis prejuízos.

Em quais situações é possível descredenciar profissionais e estabelecimentos?

Primeiramente, é preciso entender que não se pode simplesmente retirar um hospital da rede credenciada, em regra, prejudicando o consumidor. Além disso, há situações em que a lei exige, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde (ANS) autorize o descredenciamento.

Mas, mesmo que a ANS tenha autorizado a exclusão do prestador, é possível ao consumidor avaliar a possibilidade de questionar judicialmente a autorização.

Portanto, é recomendável que haja uma análise profissional do caso por um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Pois este profissional pode avaliar se houve irregularidade no descredenciamento e orientar sobre as opções legais disponíveis.

Note que, em princípio, é permitida a SUBSTITUIÇÃO do profissional ou estabelecimento (aqui entendido como a clínica médica, o hospital, etc.), mas existem critérios que o plano de saúde precisa respeitar, não podendo simplesmente retirar hospitais privando consumidores do acesso a serviços que num primeiro momento foram oferecidos para atrair o cliente ao plano de saúde.

Descredenciamentos estão entre as principais queixas contra os planos de saúde

Muitos descredenciamentos de hospitais e clínicas são questionados por consumidores. Levantamentos da ANS apontam milhares de reclamações sobre alterações na rede credenciada em planos de saúde coletivos.

Foi o que ocorreu, por exemplo, com a Unimed que descredenciou hospitais em São Paulo, no Rio de Janeiro, na Bahia, no Maranhão e no Distrito Federal. E com a SulAmérica, que suprimiu de sua rede vários serviços de saúde sem a devida substituição dos laboratórios e hospitais.

Atualmente, este é um dos principais problemas dos planos de saúde. Um levantamento da ANS apontou que em 2023 houve mais de 2,5 mil queixas sobre descredenciamento de hospitais e clínicas. Nos primeiros cinco meses de 2024, foram 1.152 reclamações.

Quando o descredenciamento da rede é considerado ilegal e abusivo?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que as operadoras de saúde apenas podem descredenciar hospitais em caráter excepcional.

Além disso, é obrigatória a substituição por outro hospital equivalente e a comunicação da decisão à ANS e ao consumidor com 30 dias de antecedência (exceto, em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal).

“Um plano de saúde só pode descredenciar um hospital se ele substituir esse hospital por outro equivalente. Veja, a regra diz que o hospital descredenciado deve ser SUBSTITUÍDO por OUTRO equivalente, de modo que se não for equivalente e não for um novo hospital que o consumidor antes não tinha direito de usar, isto pode ser visto como ilegal”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

Ou seja, é possível descredenciar caso o hospital ou clínica for pego em situação de calamidade sanitária, for interditado ou estiver em situação muito precária, quando, então, haverá justo motivo para rescisão do contrato do plano de saúde com o hospital.

Caso o descredenciamento seja realizado de forma a prejudicar o consumidor, é possível que essa situação seja questionada judicialmente. O plano de saúde não deve simplesmente substituir um hospital, clínica ou profissional sem garantir que o novo prestador ofereça serviços equivalentes aos anteriormente disponíveis na rede de atendimento.

Em alguns casos, hospitais essenciais, de primeira linha ou especializados em determinados tratamentos (como cardiológicos ou oncológicos) podem ser descredenciados. Quando isso acontece, há risco de que o consumidor tenha acesso a opções de serviço inferiores ou com características diferentes das previamente oferecidas.

Nessas situações, é recomendável que o consumidor busque orientação jurídica especializada para avaliar se houve violação de direitos e quais medidas podem ser adotadas para garantir a manutenção de um atendimento adequado.

Como um advogado especialista em planos de saúde pode ajudar em casos de descredenciamento da rede do plano de saúde?

Um advogado com experiência em Direito da Saúde pode orientar sobre a legislação aplicável aos planos de saúde e analisar detalhadamente cada situação de descredenciamento.

Em muitos contratos, os consumidores escolhem o plano de saúde considerando a rede credenciada disponível. Caso um hospital, clínica ou profissional seja descredenciado, pode haver redução do acesso a serviços essenciais.

Nesses casos, é possível avaliar se houve violação de direitos e se a situação atende aos critérios legais de substituição.

Se você já realiza tratamento em um hospital ou clínica descredenciada, é importante reunir documentos que comprovem a necessidade do serviço, como laudos clínicos detalhados e histórico de atendimento.

Mesmo que não esteja em tratamento no momento, é seu direito verificar se a rede oferecida no momento da contratação está sendo mantida de forma adequada.

Além disso, é necessário comprovar que o prestador descredenciado fazia parte da rede e se a substituição oferecida é equivalente. Um profissional qualificado pode orientar sobre os meios legais para contestar descredenciamentos que não respeitem essas condições.