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Você já se perguntou se o seu plano de saúde cobre cirurgia plástica?
O Brasil é o segundo maior país do mundo a realizar cirurgias plástica, principalmente aquelas que são consideradas procedimentos estéticos. E milhares de consumidores se perguntam se o plano de saúde não seria obrigado a cobrir o procedimento.
Em geral, as cirurgias plásticas não são cobertas.
No entanto, caso não seja um procedimento exclusivamente estético, o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia.
Mas, antes de qualquer coisa, é importante esclarecer alguns dos questionamentos mais comuns sobre esse tema.
A seguir, esclarecemos algumas das dúvidas mais frequentes sobre o tema, com base na legislação e em entendimentos dos tribunais, como:
Para saber a resposta para essas e outras dúvidas sobre a cobertura de cirurgias plásticas pelo plano de saúde, continue a leitura!
Sim, é possível dizer que o plano de saúde cobre cirurgia plástica. Mas apenas em alguns casos específicos pode-se exigir que o procedimento seja custeado, obrigatoriamente, pelo seu plano de saúde.
A dermolipectomia, cirurgia que visa a retirada do excesso de pele, indicada para pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica, por exemplo, deve ser coberta pelos planos de saúde.
Da mesma forma, os planos de saúde devem cobrir a mastopexia, também indicada pós-cirurgia bariátrica compondo uma série de intervenções que têm o objetivo de modificar a forma dos seios do paciente prejudicada pela bariátrica.
E, por fim, a cirurgia de redução das mamas, que pode ser indicada após a cirurgia bariátrica ou mesmo em casos onde o paciente sofre com dores e desconfortos causados pelo tamanho dos seios, também deve ser coberta.
Os procedimentos citados acima são exemplos de cirurgias plásticas que devem ser custeadas pelos planos de saúde.
É importante entender que o plano de saúde pode ser chamado para pagar um tratamento plástico quando a cirurgia está indicada por um motivo ligado a uma questão clínica.
Ou seja, a razão da indicação do procedimento não pode ser simplesmente porque o paciente está esteticamente insatisfeito com algo, pois quase todos os seres humanos mudariam algo em seu corpo.
A grande questão é haver recomendação médica por uma razão clínica.
Quase ninguém duvida, por exemplo, que a retirada de peles ou mesmo a mastopexia após a cirurgia bariátrica nos seios de uma mulher a deixará com o corpo mais harmônico e bonito.
Mas, como esses procedimentos são considerados como um desdobramento da cirurgia indicada anteriormente por uma razão clínica, é possível exigir do plano de saúde o custeio da cirurgia.
Agora que você já sabe que o seu plano de saúde cobre cirurgia plástica, é importante esclarecer por quais razões as operadoras, frequentemente, recusam o custeio dos tratamentos plásticos aos segurados.
As operadoras de saúde negam as cirurgias reparadoras alegando que esse tipo de procedimento (cirurgia plástica) não está no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Ou, ainda, que não possui obrigação contratual em realizar algum procedimento estético.
Em situações assim, é recomendável buscar orientação jurídica para entender se a cirurgia indicada pode ser custeada pelo plano de saúde.
Isto porque o simples fato de um procedimento não constar no contrato ou não estar no rol da ANS não significa que não deve ser custeado.
O rol da ANS é uma lista que contém procedimentos básicos, o mínimo que os planos de saúde devem fornecer aos beneficiários.
Esta lista é apenas exemplificativa, e o plano de saúde não pode autorizar somente os exames, cirurgias ou procedimentos encontrados nela.
Há muitas outras cirurgias, exames e medicamentos, por exemplo, que possuem cobertura obrigatória pela lei.
A Justiça entende que o rol da ANS é apenas o MÍNIMO obrigatório que os planos de saúde devem fornecer ao paciente, não podendo ser uma lista taxativa, por exemplo.
E, desta forma, se o procedimento não estiver no rol da ANS, é preciso saber que a lei possibilita este direito mesmo assim.
Veja o que diz a Lei 14.454, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Isto decorre sempre de indicação de um médico, pois a medicina é uma atividade privativa deste profissional. Por isso, você precisa conversar com o médico de sua confiança para saber se em seu caso é possível indicar algum procedimento.
Há casos em que a plástica está diretamente relacionada a alguma questão de saúde do paciente como, por exemplo, a retirada de pele em pacientes que fizeram cirurgia de redução de estômago, como já dito anteriormente.
Neste caso, alguns planos de saúde cobrem o procedimento cirúrgico e, caso haja a prescrição médica, o plano de saúde não poderá esquivar-se de suas obrigações contratuais.
Pacientes com necessidade de colocação de prótese de silicone em decorrência de cirurgia bariátrica, por exemplo, podem conseguir na Justiça este direito.
Todo e qualquer plano de saúde cobre cirurgia plástica: seja o plano coletivo por adesão, empresarial, individual ou familiar.
Havendo cobertura hospitalar para internação, todos os planos de saúde podem ser chamados a custear determinados tipos de cirurgias plásticas de ordem reparadora ou como desdobramento de cirurgia anterior.
Não, qualquer médico poderá prescrever a cirurgia plástica, mesmo que não seja credenciado ao plano.
O que vale, na realidade, é a prescrição médica, indicando urgência e emergência neste procedimento quando envolver a saúde do paciente, por exemplo.
A cobertura de algumas cirurgias reparadoras é obrigação dos planos de saúde por motivos explícitos, tais como recomendação clínica atestando a urgência do procedimento e também em questões que envolvem a saúde do paciente.
Por exemplo, o plano de saúde cobre as seguintes cirurgias plásticas: cirurgias de mãos, cirurgias de reconstrução da mama e da face, cirurgia para tratamento da paralisia facial, cirurgias para a reconstrução de orelha e também reconstruções pós-traumas diversos.
Cirurgias indicadas como tratamento de tumores de pele, tratamento de pacientes vítimas de queimaduras (tratamento agudo e de sequelas da queimadura) e também para o tratamento de cicatrizes patológicas (quelóides e cicatrizes hipertróficas) também devem ser cobertas.
Existe obrigação contratual em custear o procedimento cirúrgico.
Por isso, veja algumas decisões que comprovam essa obrigação e condenam o plano de saúde a custear essas cirurgias. Confira:
Ementa: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Recusa de cobertura para custeio de cirurgias de retirada de excesso de pele e reparação de flacidez em coxas, braços, abdome e mamas, subsequentes à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Cirurgias plásticas complementares de tratamento de obesidade. Sentença de procedência parcial, acolhido pedido cominatório. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP). Recusa abusiva. 2. Recurso da ré não provido.
Note que a decisão transcrita acima obriga a cobertura do procedimento e afirma que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
Ementa: CERCEAMENTO DE DEFESA - Inocorrência - Alegações genéricas que não permitem o acolhimento da preliminar - Ré que apresentou contestação fora do prazo legal, tornando-se revel - Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. dano moral - Procedência parcial do pedido - Inconformismo de ambas as partes - Acolhimento parcial do recurso da autora - Cirurgia pós bariátrica que não é apenas estética mas também reparadora - Aplicação das Súmulas 97 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Negativa de cobertura que é abusiva - Dano moral configurado - Fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 - Valor que atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade - Sentença reformada em parte para condenar a ré a pagar dano moral - Recurso da ré desprovido e recurso da aut ora provido em parte. Preliminar rejeitada, recurso da ré desprovido e recurso da autora provido em parte.
No caso acima, a decisão caracteriza como “negativa de cobertura abusiva” a recusa do plano de saúde em cobrir a cirurgia pós-bariátrica, procedimento que não possui caráter meramente estético, mas também reparador.
Contudo, ainda assim, grande parte dos planos de saúde recusa custear este tipo de procedimento.
Quando existe prescrição médica indicando a necessidade de cirurgia plástica reparadora e ocorre negativa do plano, a Justiça admite a possibilidade de reconhecimento desse direito, desde que devidamente comprovada a urgência.
Em situações em que há prescrição médica para cirurgia plástica de caráter reparador e negativa de cobertura pelo plano de saúde, a via judicial é um caminho previsto em lei.
Nesses casos, um advogado especialista em Direito da Saúde pode analisar a situação e esclarecer se a demanda é cabível.
Normalmente, para a propositura de uma ação desse tipo, costumam ser necessários documentos como:
Sim. É seu direito exigir do plano de saúde a negativa por escrito em custear sua cirurgia plástica reparadora.
Atualmente, basta que você solicite isto por escrito e eles devem fornecer. O não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS para obrigar que eles lhe forneçam a negativa escrita.
Embora a ANS não ajude consumidores a conseguir a cirurgia plástica e, pelo contrário, muitas vezes dirá, inclusive, que o paciente não tem direito, o simples fato de ter a negativa escrita pode ajudar na ação judicial.
A ação judicial para pleitear que o plano de saúde cubra a cirurgia plástica é, geralmente, elaborada com um pedido de liminar.
A liminar é um pedido dentro da ação judicial que se constitui de extrema importância ao processo, pois por conta deste pedido a Justiça tende a analisar o pleito de forma mais rápida.
A análise da liminar, contudo, não encerra o processo para obrigar o plano de saúde a cobrir cirurgia plástica. E, mesmo que o juiz não conceda a liminar, isto não significa que o paciente jamais conseguirá este direito.
Nem todos os casos de necessidade de cirurgia plástica conseguirão liminar. A avaliação da viabilidade da demanda e a orientação sobre os passos legais devem ser feitas por um advogado especialista em Direito da Saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
É possível contar com profissionais especializados em Direito à Saúde em qualquer região do Brasil. Muitos processos contra planos de saúde são atualmente eletrônicos, o que permite que a entrega de documentos, reuniões e audiências sejam realizadas de forma virtual.
Dessa forma, mesmo estando em outra cidade, é viável que pessoas interessadas acompanhem ações judiciais sem precisar se deslocar fisicamente, com orientação de advogados habilitados na área, quando necessário.
É possível ingressar com ação na Justiça exigindo o ressarcimento dos gastos.
Para isso, será necessário reunir documentos como os mencionados anteriormente. A ação poderá ser proposta com o objetivo de solicitar que, ao final do processo, seja determinado o ressarcimento do valor pago, com eventual correção monetária e juros a partir da citação do plano de saúde.
Esse ressarcimento dos gastos será com correção monetária e juros também, que passam a contar do dia em que o plano de saúde for citado na ação judicial.
Portanto, o quanto antes você ingressar com ação, maior a possibilidade de ganhar o valor corrigido e acrescido de juros que compense todo seu desgaste.
Mas, vale ressaltar que o plano de saúde cobre cirurgia plástica quando possui indicação médica de caráter reparador.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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