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Você sabia que o plano de saúde pode ser obrigado a custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica?
Isso acontece quando há uma recomendação médica fundamentada, explicando a finalidade do procedimento com base na saúde do paciente.
O entendimento do Judiciário indica que, em determinadas situações, os beneficiários podem ter direito à cobertura desses procedimentos, mesmo que não constem do rol da ANS.
Neste artigo, você encontrará informações sobre:
Diferentemente da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica tem por objetivo corrigir deformidades de nascença ou adquiridas ao longo da vida, incluindo alterações após a perda de peso.
Dentre elas, podemos citar problemas decorrentes de traumas, alterações do desenvolvimento, pós-cirurgia bariátrica, pós-cirurgia oncológica, acidentes e outros.
Ou, ainda, a cirurgia plástica reparadora pode ser necessária quando existe déficit funcional parcial ou total, cujo tratamento exija recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.
Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.
Quando falamos em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, nos referimos aos procedimentos complementares à cirurgia principal, indicados para pacientes que perderam peso com cirurgia bariátrica e apresentam excesso de pele.
Inúmeras pessoas optam por fazer uma cirurgia bariátrica, sendo um procedimento capaz de reduzir o estômago e promover a redução de peso.
Em muitos casos, a perda acentuada de peso pode comprometer a elasticidade nos tecidos e resultar em excesso de peles, principalmente nos braços, coxas e abdômen.
Isto pode gerar desconforto físico, decorrente de problemas como assaduras, infecções bacterianas ou fungos, alergias e dores na coluna. Além disso, essa condição pode afetar a vida social do paciente, que tem a autoestima reduzida.
Porém, isso pode ser revertido por meio de uma cirurgia reparadora pós-bariátrica.
Normalmente, os planos de saúde negam a cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, alegando que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que teria caráter exclusivamente estético.
No entanto, a cirurgia reparadora pós-bariátrica possui finalidade funcional e médica, visando tratar problemas decorrentes da perda de peso e restauração da saúde do paciente.
Embora o Rol da ANS seja uma referência mínima do que os planos devem cobrir, ele não impede que, em determinadas situações, procedimentos recomendados por médico assistente possam ser considerados para cobertura pelo plano de saúde.
Sim, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para buscar a cobertura do procedimento.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022 , que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Dessa forma, procedimentos recomendados por médicos, como a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, podem ser analisados para cobertura pelos planos de saúde, respeitando o respaldo técnico e legal aplicável.
Em casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível que o paciente busque a análise do procedimento pela Justiça.
Para instruir corretamente a solicitação, recomenda-se reunir documentos que comprovem a indicação médica, como a recusa do plano de saúde por escrito e um relatório detalhado elaborado por médico assistente.
O relatório médico deve conter o histórico clínico do paciente, os motivos que justificam a necessidade da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica e os riscos de sua não realização.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para uma ação judicial:
Mesmo em procedimentos como lifting de coxas, mamoplastia ou mastopexia, quando há recomendação médica fundamentada, existe a possibilidade de análise do plano de saúde quanto à cobertura, observando a legislação e jurisprudência aplicáveis.
Quando o médico designado pelo plano de saúde não indicar a cirurgia reparadora pós-bariátrica, o paciente pode buscar avaliação de outro profissional habilitado, independente de vínculo com a operadora.
A partir da recomendação médica fundamentada, é possível encaminhar a solicitação de cobertura ao plano de saúde, observando a legislação vigente.
Em casos de negativa, o paciente pode avaliar, junto a advogado habilitado, quais medidas legais estão disponíveis para análise da situação, considerando a jurisprudência e o rol de procedimentos da ANS.
Decisões judiciais já reconheceram, em casos específicos, que a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pode ser coberta por planos de saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Confira três decisões que condenaram os planos de saúde a custear a cirurgia pós-bariátrica para exemplificar:
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tratamento de obesidade mórbida – Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica – Necessidade de submeter-se a cirurgias plásticas reparadoras – Recusa da ré verificada – Alegação de que teriam estas natureza estética – Procedimentos em questão que têm natureza reparatória, sendo complementares aos outros – Recusa indevida – Ré que deverá arcar com todas as despesas necessárias à retirada do excesso de pele do corpo da autora, decorrentes da cirurgia de obesidade mórbida, desde que realizadas as cirurgias reparadoras em hospital e por médicos da rede credenciada da ré – Súmulas 97 e 102, do TJSP – Descumprimento contratual que configura abuso de direito – Dano moral "in re ipsa" – Indenização devida – Recurso da autora provido e recurso da ré desprovido.
Ementa: APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer, c.c. indenização por danos morais. Plano de saúde. Autora que era portadora de obesidade mórbida. Necessidade de realização de cirurgia corretiva das mamas. Requerida que se nega a cobrir o procedimento, sob o fundamento de que não se encontra no rol previsto pela ANS. Cirurgia reparadora, não estética. Procedimento complementar à cirurgia bariátrica e ao tratamento para perda de peso. Súmula 97 deste TJSP. Dever de cobertura. Cediço que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. A cirurgia indicada para a autora tem caráter corretivo e não pode ser excluída da cobertura contratual, pois, é procedimento complementar à cirurgia bariátrica e ao tratamento para a perda de peso. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 veda somente a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Prescrição de mamoplastia com próteses, braquioplastia, cruroplastia e gluteoplastia com prótese pós cirurgia bariátrica. CIRURGIAS PLÁSTICAS COMPLEMENTARES AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. Negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Súmulas nº. 97 e 102, TJSP. Desdobramentos do tratamento de obesidade mórbida, que não são meramente estéticas, mas reparadores. Médico assistente que é credenciado ao plano de saúde. ABALO MORAL. Dano in re ipsa, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física, quanto psicológica da beneficiária. Entendimento C. STJ. Quantum fixado que não comporta redução. Apelo improvido.
Esses exemplos demonstram a interpretação da Justiça em situações similares, mas cada processo é analisado individualmente, considerando o histórico clínico do paciente e o contrato do plano de saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reconhecido, em diversos casos, a possibilidade de cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando há prescrição médica fundamentada.
De forma similar, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em 2019, sobre a cobertura de procedimentos reparadores pós-bariátrica em situações específicas.
O STJ também deverá julgar o tema 1069, estabelecendo critérios sobre quais procedimentos podem ser considerados reparadores ou estéticos. Cada caso é analisado individualmente, podendo envolver perícia médica para definição da necessidade do procedimento.
A cobertura de uma cirurgia reparadora, inclusive a pós-bariátrica, pode variar conforme o tipo de contrato e as regras previstas na legislação vigente.
Planos de saúde com cobertura hospitalar podem incluir procedimentos indicados pelo médico assistente, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
Para avaliar a possibilidade de cobertura, é recomendável analisar o contrato do plano e reunir documentação médica detalhada sobre a necessidade do procedimento.
O ajuizamento de ação contra o plano de saúde deve ser avaliado caso a caso, com orientação de um advogado especialista.
O plano de saúde só pode cancelar o contrato em situações específicas, como inadimplência superior a 60 dias ou casos de fraude.
Não há previsão legal de punições adicionais ao paciente por buscar a cobertura de procedimentos previstos em lei.
Em caso de recusa do plano de saúde, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde.
Para avaliação do caso, serão necessários documentos como o relatório médico detalhado, a recusa formal do plano, documentos pessoais (RG e CPF), comprovante de residência e comprovantes de pagamento do plano de saúde, quando aplicável.
A ação judicial pode incluir um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar, que permite análise antecipada do pedido de forma provisória.
Se concedida, a liminar possibilita o início do acesso ao procedimento enquanto o processo corre. O prazo para análise pode variar, chegando a cerca de 48 horas, dependendo da região.
Confira no link a seguir um vídeo com a explicação sobre como funciona a liminar.
Não é possível afirmar que se trata de “causa ganha”. Para avaliar as reais possibilidades de sucesso, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar todas as particularidades do seu caso.
Cada ação possui variáveis próprias que podem influenciar o resultado, por isso, uma avaliação profissional e cuidadosa é necessária.
Decisões favoráveis em casos semelhantes indicam que há precedentes, mas somente a análise específica do seu processo por um advogado pode esclarecer as chances de sucesso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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