Saiba como fazer o seu plano de saúde cobrir uma cirurgia reparadora pós-bariátrica com o Dr. Elton Fernandes!
Advogado especialista em plano de saúde explica como conseguir dermolipectomia, mamoplastia, mastopexia, entre outras.
Você sabia que seu plano de saúde pode ser obrigado a custear todos os procedimentos reparadores após uma cirurgia bariátrica?
Para isto, basta que haja uma recomendação médica fundamentada, que explique a finalidade da cirurgia reparadora com base em sua saúde.
Este é o entendimento da Justiça que, em inúmeras sentenças, já confirmou que os beneficiários têm direito de terem a cirurgia reparadora pós-bariátrica custeada pelo plano de saúde.
Portanto, se você necessita de algum procedimento reparador decorrente de uma cirurgia bariátrica e o plano de saúde recusou a cobertura, não se desespere.
Saiba como lutar por seu direito neste artigo, elaborado pelo advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, responsável por centenas de ações judiciais que conseguiram este direito a pacientes.
Confira, a seguir:
Diferentemente da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem por objetivo corrigir deformidades de nascença ou que, então, foram adquiridas ao longo da vida.
Dentre elas, podemos citar problemas decorrentes de traumas, alterações do desenvolvimento, pós-cirurgia bariátrica, pós-cirurgia oncológica, acidentes e outros.
Ou, ainda, a cirurgia plástica reparadora pode ser necessária quando existe déficit funcional parcial ou total, cujo tratamento exija recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.
Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.
Quando falamos em cirurgia reparadora pós-bariátrica, nos referimos aos pacientes que precisam de procedimentos complementares à cirurgia principal.
Inúmeras pessoas optam por fazer uma cirurgia bariátrica, sendo um procedimento capaz de reduzir o estômago e promover a redução de peso.
Em muitos casos, a perda acentuada de peso pode comprometer a elasticidade nos tecidos e resultar em excesso de peles, principalmente nos braços, coxas e abdômen.
Isto pode gerar desconforto físico, decorrente de problemas como assaduras, infecções bacterianas ou fungos, alergias e dores na coluna. Além disso, essa condição pode afetar a vida social do paciente, que tem a autoestima reduzida.
Porém, isso pode ser revertido por meio de uma cirurgia reparadora pós-bariátrica.
Normalmente, os planos de saúde negam a cirurgia reparadora pós-bariátrica, por exemplo, alegando queo procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que é exclusivamente estético.
Mas isto é ilegal.
Não se duvida que a cirurgia pós-bariátrica possa trazer algum ganho estético ao paciente. Entretanto, a razão da indicação da cirurgia é reparadora e funcional, por isso é ilegal recusar a cobertura.
Tanto que, atualmente, muitas mulheres têm ingressado com ação judicial solicitando amparo ao Poder Judiciário, com auxílio do advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, a fim de conquistar o direito à cirurgia plástica pós-bariátrica.
Quanto à falta de previsão no rol da ANS, cabe lembrar que trata-se de uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente.
Desta forma, mesmo que o procedimento de cirurgia reparadora pós-bariátrica não esteja no rol da ANS, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir.
Sim, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para se buscar a cobertura do procedimento.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022 , que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, você pode obter a cobertura do plano de saúde para a cirurgia reparadora pós-bariátrica prescrita por seu médico.
Em caso de recusa do plano de saúde, você pode buscar a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica através da Justiça.
Para isto, é essencial que você tenha o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça o sistema e saiba como pleitear seu direito adequadamente.
Você também precisará de dois documentos fundamentais para o processo: a recusa do plano de saúde por escrito e o relatório médico.
Seu médico - ainda que não seja credenciado ao seu plano de saúde - deverá fazer um relatório informando a necessidade da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
Nele, é preciso constar não só seu histórico clínico como também as razões que motivaram a prescrição do procedimento e os riscos de sua não realização.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para uma ação judicial:
Mesmo no caso de mulheres que desejam, por exemplo, a realização de lifting de coxas, mamoplastia, mastopexia, entre outros procedimentos, se houver recomendação médica fundamentada, o plano de saúde poderá ser obrigado a custear a cirurgia reparadora.
Neste caso, você deve procurar outro médico, mesmo que particular, que possa recomendar a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
Qualquer médico pode recomendar o procedimento a você, mesmo que não seja credenciado ao plano de saúde.
Com a prescrição médica em mãos, solicite à operadora de saúde a cobertura da cirurgia reparadora e, havendo a recusa, procure um advogado especialista em plano de saúde.
Saiba que será possível exigir que o plano de saúde custeie integralmente o procedimento, inclusive com honorários médicos.
Existem muitas decisões judiciais que já confirmaram o direito dos segurados de planos de saúde à cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
Confira três decisões que condenaram os planos de saúde a custear a cirurgia pós-bariátrica para exemplificar:
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tratamento de obesidade mórbida – Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica – Necessidade de submeter-se a cirurgias plásticas reparadoras – Recusa da ré verificada – Alegação de que teriam estas natureza estética – Procedimentos em questão que têm natureza reparatória, sendo complementares aos outros – Recusa indevida – Ré que deverá arcar com todas as despesas necessárias à retirada do excesso de pele do corpo da autora, decorrentes da cirurgia de obesidade mórbida, desde que realizadas as cirurgias reparadoras em hospital e por médicos da rede credenciada da ré – Súmulas 97 e 102, do TJSP – Descumprimento contratual que configura abuso de direito – Dano moral "in re ipsa" – Indenização devida – Recurso da autora provido e recurso da ré desprovido.
Ementa: APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer, c.c. indenização por danos morais. Plano de saúde. Autora que era portadora de obesidade mórbida. Necessidade de realização de cirurgia corretiva das mamas. Requerida que se nega a cobrir o procedimento, sob o fundamento de que não se encontra no rol previsto pela ANS. Cirurgia reparadora, não estética. Procedimento complementar à cirurgia bariátrica e ao tratamento para perda de peso. Súmula 97 deste TJSP. Dever de cobertura. Cediço que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. A cirurgia indicada para a autora tem caráter corretivo e não pode ser excluída da cobertura contratual, pois, é procedimento complementar à cirurgia bariátrica e ao tratamento para a perda de peso. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 veda somente a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Prescrição de mamoplastia com próteses, braquioplastia, cruroplastia e gluteoplastia com prótese pós cirurgia bariátrica. CIRURGIAS PLÁSTICAS COMPLEMENTARES AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. Negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Súmulas nº. 97 e 102, TJSP. Desdobramentos do tratamento de obesidade mórbida, que não são meramente estéticas, mas reparadores. Médico assistente que é credenciado ao plano de saúde. ABALO MORAL. Dano in re ipsa, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física, quanto psicológica da beneficiária. Entendimento C. STJ. Quantum fixado que não comporta redução. Apelo improvido.
E não para por aí. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, possui um entendimento amplo sobre a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia pós-bariátrica.
Segundo o TJ-SP, as operadoras não podem negar este tipo de procedimento ao paciente quando houver prescrição médica detalhando sua necessidade por questões de saúde.
Do mesmo modo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em 2019, pela obrigatoriedade de cobertura de uma cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo planos de saúde.
Agora, o STJ definirá uma tese definitiva sobre a questão no julgamento do tema 1069, que ocorrerá no início de agosto de 2023 e vinculará juízes de todo o Brasil.
Não é possível prever exatamente o resultado do julgamento. Porém, os ministros devem estabelecer que haja perícia médica para definir quais procedimentos são reparadores e quais são estéticos, nos casos judicializados.
Todo e qualquer plano de saúde que tenha cobertura hospitalar tem obrigação de cobrir a cirurgia reparadora, inclusive a pós-bariátrica.
Não importa qual o tipo de contrato, se é um plano de saúde coletivo por adesão, empresarial, familiar ou individual. Do mesmo modo, é irrelevante a operadora que lhe presta assistência médica, pois todas se submetem à Lei dos Planos de Saúde que possibilita a cobertura deste tipo de procedimento.
Se o seu plano de saúde tem cobertura para a doença, não existe motivo para a operadora de saúde recusar-se a cobrir o tratamento necessário.
Não. Normalmente, os pacientes que processam os planos de saúde são mais respeitados. Isto porque as operadoras de saúde sentem-se ameaçadas em, futuramente, negar algum procedimento (desde que possua cobertura) ao paciente, haja vista que ele pode processá-las novamente.
Na sua grande maioria, após a ação judicial, os planos de saúde tendem a atender solicitações dos pacientes de maneira mais célere, pois sabem que podem, futuramente, sofrer uma ação judicial novamente.
Além disso, o plano de saúde só poderá cancelar o seu contrato em duas hipóteses: por inadimplência maior que 60 dias ou em casos de fraude. Portanto, não há razão para você se preocupar com isto.
Primeiramente, você deve buscar um advogado especialista em Direito da Saúde, como já mencionamos neste artigo.
Forneça a ele o relatório médico detalhado e a recusa do plano de saúde ao custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica.
Será necessário, ainda, apresentar documentos pessoais - como, por exemplo, RG e CPF -, comprovante de residência e de pagamento do plano de saúde (caso seja individual ou familiar).
Não. Esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.
A liminar permite uma análise antecipada do pedido, porém provisória. E, se deferida em favor do paciente, pode permitir acesso à cirurgia reparadora pós-bariátrica ainda no início do processo, por exemplo.
O pedido de liminar poderá ser analisado em até 48 horas pelo Poder Judiciário, podendo sofrer também algumas alterações conforme as regiões mais afastadas.
Confira no vídeo abaixo a explicação do Dr. Elton Fernandes sobre como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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