A legislação brasileira garante todo atendimento de urgência ou emergência pelo plano de saúde após 24 horas do ingresso do consumidor no contrato do convênio médico, independente de qualquer outro prazo de carência estabelecido em contrato.
“Existem carências que estão previstas na Lei (...). Contudo, nos casos em que o consumidor tem um grave problema de saúde (um acidente ou processo clínico inesperado) e depende de atendimento médico com urgência, essa carência que estava contratada não pode ser utilizada pelo plano de saúde. Diz a Lei que todo caso de urgência ou emergência o consumidor tem direito de atendimento integral em 24 horas”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Caso esteja estabelecido no seu contrato qualquer outro prazo de carência ou limitação no tempo de atendimento, saiba que nada disso é válido na Justiça e que é possível garantir o atendimento integral mesmo nesses casos.
Caso você esteja pensando em contratar um plano de saúde, conheça ou mesmo seja alguém que esteja enfrentando problemas em relação ao plano de saúde que nega a cobertura de internação no período de carência, continue a leitura e saiba como agir!
A carência é o período no qual, após a contratação, o consumidor fica impossibilitado de utilizar o plano de saúde. O atendimento de urgência ou emergência pelo plano de saúde, como citado inicialmente, não podem ter limite maior do que 24 horas.
No contrato estabelecido com o plano de saúde estão definidos todos os prazos de carência válidos para cada tipo de procedimento coberto pelo plano e, em condições normais, esses prazos devem ser cumpridos.
Contudo, em situações que se enquadram como urgência ou emergência a regra muda e o atendimento tem que ser feito de modo imediato e integralmente, sem qualquer limitação de tempo de atendimento.
“Quem atesta urgência e emergência é o médico de confiança do paciente (...) é dever do seu plano de saúde fazer a cobertura da internação de forma integral. Eles não podem recusar o atendimento ou limitá-lo às primeiras doze horas”, ressalta Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares destacou mais uma decisão em que o paciente teve garantido seu direito a internação de urgência sem carência:
Diante da afirmação de desemprego de ambos os genitores do requerente menor, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, anotando-se. Trata-se de tutela antecipada de urgência para que seja imposta à ré a obrigação de custear as despesas decorrentes da internação do autor junto ao Hospital Nipo Brasileiro, decorrentes de internação de urgência do autor. O requerente comprovou que é segurado da ré (fls.18/20). Comprovado ainda que o autor necessitou de internação de urgência, inclusive em UTI pediátrica, conforme documentos de fls. 75 e 81 e seguintes, que atestam a necessidade de internação em UTI e documentos de fls. 104/114, que em princípio demonstram a urgência da internação. Diante desse contexto, não se mostra, ao menos nesta análise perfunctória, razoável a recusa da ré em custear as despesas decorrentes a internação indicada na inicial (doc. de fls. 170), no montante de R$ 10.679,54. Assim, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida a obrigação de custear as despesas decorrentes da internação do autor, referente ao atendimento 5335551 (fls.170) junto a Beneficiência Nipo Brasileira de São Paulo, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$200,00, limitada ao valor de R$20.000,00. Serve cópia desta decisão como oficio a ser encaminhado pelo patrono do autor à ré, ficando vedada a esta, sob as penas da lei, a recusa no recebimento.
Em resumo, os prazos de carência definidos pelo plano em contrato não são válidos para contextos de urgência e emergência, situações em que o beneficiário não tem condições de esperar para receber o atendimento.
Considerando o que diz a legislação sobre atendimento de urgência ou emergência pelo plano de saúde, caso o plano de saúde tente impor a limitação de tempo de internação é possível mover uma ação judicial contra o plano de saúde.
O plano pode ser condenado a devolver os valores pagos pelo segurado, pode ser condenado a pagar as despesas hospitalares eventualmente deixadas em aberto pelo junto ao hospital e condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
Havendo prescrição médica atestando a necessidade da internação de urgência ou emergência e possuindo a negativa do plano de saúde o paciente poderá procurar um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Casos de urgência são julgados rapidamente pela Justiça, que pode conceder uma decisão liminar obrigando o plano de saúde a custear o atendimento indicado. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Ainda tem dúvidas sobre o tema ou precisa de ajuda profissional? Não tenha medo de conhecer e lutar pelos seus direitos. Fale com um especialista em Direito à Saúde e entenda como garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, ações contra SUS, ações contra seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de seguir a regra.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
