Você está em dúvida se plano de saúde deve cobrir Kadcyla? Então, saiba que esse medicamento deve, obrigatoriamente, ser coberto por todos os planos de saúde. A negativa de cobertura é ilegal e abusiva e pode ser revertida judicialmente.
De acordo com o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes, é possível encontrar inúmeras decisões judiciais que já garantiram o fornecimento da medicação Kadcyla (trastuzumabe entansina) pelo plano de saúde, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS.
Quer saber a resposta para essas e outras dúvidas? Então, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Entre as principais razões para que um plano de saúde se negue a fornecer o tratamento prescrito é a ausência do medicamento do rol da ANS. No entanto, essa alegação é abusiva e o plano de saúde deve cobrir Kadcyla.
O medicamento Kadcyla, assim como os medicamentos Herceptin e Perjeta, geralmente é indicado para paciente em tratamento contra o câncer de mama metastático que apresentam tumores HER2-positivo.
Para que a cobertura seja obrigatória, basta que dois requisitos sejam preenchidos: o medicamento deve ser registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e que haja prescrição médica.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo e apresenta a cobertura mínima, pois sua atualização não acompanha na mesma velocidade a evolução da medicina.
Em caso de negativa de cobertura, é possível mover uma ação judicial com pedido de liminar. O posicionamento da Justiça geralmente é favorável, confirmando o entendimento de que o plano de saúde deve cobrir Kadcyla.
“A Lei dos Planos de Saúde é superior ao Rol de Procedimentos da ANS, e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento [...] porque se a lei garantiu o acesso a esse remédio”, destaca Elton Fernandes.
Observe abaixo uma das inúmeras decisões judiciais que tratam da obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer o medicamento:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – KADCYLA (TRASTUZUMABE ENTANSINA). FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento Kadcyla (trastuzumabe), relacionado ao tratamento da neoplasia maligna de mama, variante carcinoma invasor, que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso não provido.
Na decisão transcrita acima, a Justiça destaca que a negativa de cobertura é uma “ofensa a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e ao Código de Defesa do Consumidor”, que determinam o direito do paciente ao medicamento.
É muito comum que nesse tipo de ação um advogado especialista em plano de saúde e liminares peça uma tutela de urgência (liminar). A liminar pode garantir que, ainda no início da ação, o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo, com a explicação do advogado Elton Fernandes:
O advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes recomenda que você reúna, a princípio, dois documentos: um relatório médico detalhando seu quadro clínico e a prescrição do medicamento e a negativa do plano de saúde justificada.
A prescrição e o relatório podem ser feitos por um médico não credenciado ao plano, pois ainda assim a cobertura deve ser garantida. Além disso, o plano de saúde não pode negar o fornecimento de uma comprovação justificada da negativa de cobertura.
O especialista em planos de saúde Elton Fernandes ressalta que não é necessário que você pague o tratamento, uma vez que a liminar pode ser deferida em prazos de 48 até 72 horas após a solicitação.
No entanto, caso seja necessário, também é possível obter judicialmente o reembolso dos valores gastos com a aquisição do medicamento. Converse com seu advogado. E não tenha medo de punições, pois isso dificilmente acontece.
Assim como os planos de saúde, o Sistema Único de Saúde também deve garantir o acesso dos usuários ao medicamento prescrito. Para receber o medicamento Kadcyla pelo SUS, deve comprovar que não possui condições financeiras de custear o uso da medicação.
Além disso, é necessário comprovar que outros medicamentos fornecidos pelo sistema não oferecem os mesmos resultados. Caso a solicitação seja negada, é possível mover uma ação judicial visando a liberação do tratamento. Fale com um especialista e tire suas dúvidas!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica que é amplamente experiente nesse tipo de ação, visando à cobertura de medicamentos como o Kadcyla pelo plano de saúde.
Além disso, nossos especialistas atuam em ações contra o SUS (Sistema Único de Saúde) e contra seguradoras de segmentos diversos, em casos de erro médico e odontológico e em casos de reajuste abusivo do plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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