Cobertura de medicamentos fora do rol da ANS: entenda seus direitos

 

É comum que os planos de saúde se recusem a liberar medicamentos que estão fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Segundo as operadoras, se o medicamento não consta no na listagem da agência reguladora, não há obrigação de cobertura.

Mas essa negativa é legal? Quais caminhos o paciente pode seguir quando seu plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento essencial?

Recentemente, a interpretação sobre a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS mudou. Com a Lei 14.454/2022 e o entendimento recente do STF (Supremo Tribunal Federal), passou a ser considerado que o rol serve como referência, mas tratamentos não listados podem, em determinadas situações, ter cobertura quando houver respaldo técnico-científico e recomendação médica fundamentada.

E, neste artigo, explicamos os principais pontos sobre o custeio de tratamentos não previstos no rol e os aspectos legais que podem influenciar cada caso.

Continue a leitura para entender como a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS funciona na prática.

O que é o rol da ANS?

O rol da ANS é uma lista de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Isso significa que esta listagem estabelece os serviços médicos que devem ser oferecidos de acordo com cada plano de saúde, como consultas, exames e tratamentos.

Na prática, o rol contempla o acompanhamento de procedimentos que são considerados indispensáveis ao diagnóstico e o seu tratamento.

Qual a diferença entre o rol exemplificativo e o rol taxativo?

O rol exemplificativo estabelece que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir somente aquilo que está na lista da ANS. Isso porque essa lista só serve como exemplo para tratamentos básicos.

Em contrapartida, o rol taxativo compreende que o que não é abarcado pela lista, não tem necessidade de ter cobertura pelos planos de saúde. Na prática, significaria que tudo que não está expressamente inserido no rol, o consumidor precisará buscar no Sistema Único de Saúde (SUS) ou realizando um pagamento particular.

Por que o rol foi considerado taxativo pelo STJ em 2022?

Ao longo dos anos, a definição sobre se o rol da ANS deveria ser exemplificativo ou taxativo gerou grande debate jurídico, pois impacta diretamente a cobertura que os planos de saúde são obrigados a oferecer.

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou a questão para esclarecer se os planos poderiam negar procedimentos e medicamentos não incluídos na lista, considerando os direitos dos consumidores e a interpretação da legislação vigente.

Os ministros votaram a mudança do rol da ANS, no dia 08 de junho de 2022, entendendo que deveria passar a ser taxativo. No entanto, esse entendimento foi reformado logo em seguida, com a promulgação da Lei 14.454.

Afinal, o que vale atualmente: rol taxativo ou exemplificativo?

Em setembro de 2022, entrou em vigor a Lei 14.454, que trouxe esclarecimentos sobre a interpretação do rol da ANS, definindo-o como exemplificativo.

Isso significa que, em determinadas situações, medicamentos e procedimentos não incluídos na listagem podem ser considerados para cobertura pelos planos de saúde, quando houver recomendação médica com respaldo técnico-científico.

Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:

13º Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Posteriormente, em setembro de 2025, o STF confirmou a constitucionalidade da Lei 14.454, fixando que a ANS continua responsável por definir o rol mínimo de coberturas obrigatórias - mas admitiu que tratamentos e medicamentos não listados também possam ser cobertos, desde que sejam cumpridos critérios objetivos e rigorosos.

Ou seja: o rol permanece como referência obrigatória, mas abre exceções para casos específicos, mediante prescrição médica, registro sanitário, comprovação científica da eficácia e ausência de alternativa terapêutica adequada no rol.

Como consultar o rol da ANS?

Para verificar  a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, você pode consultar o Rol da ANS, basta entrar no site deles e seguir o seguinte passo a passo:

• vá até a parte de verificação de cobertura de plano;
• nesta página, irão aparecer as características que são cobertas pelo seu plano, como: Consulta/Exames, Internação, Parto e/ou Odontologia. Selecione uma opção e clique em “continuar’;
• escreva o procedimento que você quer consultar e veja se ele está incluído no seu plano, na parte indicada, depois clique em OK.
• nos resultados, escolha a opção que você quer consultar e clique em "continuar";
• em sua tela irá aparecer se o procedimento deve ou não ser coberto obrigatoriamente por seu plano.

Qual é o principal critério para entender se um medicamento deve ser fornecido pelo meu plano de saúde?

O principal critério para avaliar se um medicamento pode ser fornecido pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), além de respaldo técnico-científico e indicação médica.

Alguns medicamentos, como aqueles destinados ao tratamento de câncer ou doenças autoimunes, frequentemente têm decisões judiciais favoráveis para cobertura, dependendo do caso concreto.

Porém, cada situação deve ser analisada individualmente, e a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde pode ajudar a entender os aspectos legais aplicáveis e as possibilidades de cobertura.

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Medicamentos fora do rol da ANS têm cobertura?

Medicamentos fora do rol da ANS podem, em determinadas situações, ser analisados para cobertura pelos planos de saúde, especialmente quando há prescrição médica e respaldo técnico-científico.

O rol da ANS serve como referência do que os planos devem cobrir prioritariamente, mas isso não impede que outros procedimentos ou medicamentos sejam avaliados caso a caso.

A legislação também estabelece que medicamentos com registro sanitário na Anvisa e comprovação científica podem ser considerados para cobertura, dependendo das circunstâncias e da análise do plano de saúde ou de decisões judiciais.

Cobertura de medicamento recusada por não constar no rol da ANS, e agora?

Quando um medicamento não consta no rol da ANS, a atuação da agência tende a se limitar à fiscalização do cumprimento do rol de procedimentos e eventos em saúde, não abrangendo necessariamente outros direitos previstos em lei.

Dessa forma, em situações assim, a avaliação sobre cobertura do medicamento deve considerar tanto a regulamentação da ANS quanto os aspectos legais aplicáveis a cada caso.

A orientação de um advogado especializado pode ajudar a compreender as particularidades do seu caso e as possibilidades legais existentes.

Como faço para buscar ajuda especializada para ingressar na Justiça e buscar pelo meu direito?

Quando um plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento, é importante ter a negativa formal por escrito e documentação médica que explique a prescrição e a finalidade do tratamento.

Em alguns casos, é possível que a Justiça analise pedidos de liminar, que são decisões provisórias e visam avaliar a urgência do paciente antes da decisão final do processo.

Cada situação depende das circunstâncias do caso e das normas aplicáveis, e a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde pode ajudar a compreender as possibilidades legais e os procedimentos cabíveis.

Acompanhe no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre a o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e sua importância para uma ação judicial contra planos de saúde:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de uma “causa ganha”. Para entender as reais possibilidades de sucesso, recomenda-se a consulta a um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá avaliar as particularidades do caso, considerando todas as variáveis envolvidas.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes indica que podem haver chances de sucesso, mas apenas a análise do caso concreto permitirá identificar as possibilidades legais específicas.

Conclusão

O rol da ANS serve como referência mínima para a cobertura dos planos de saúde, mas nem todos os procedimentos e medicamentos se limitam a ele.

Com a Lei 14.454/2022 e o entendimento recente do STF, tratamentos fora do rol podem ser analisados para cobertura, desde que haja prescrição médica, respaldo técnico-científico e registro sanitário na Anvisa.

Cada caso depende das circunstâncias específicas e das normas aplicáveis, e a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde pode ser útil para compreender as possibilidades legais e os procedimentos cabíveis.