É comum que o plano de saúde negue a cobertura de certos procedimentos indevidamente, atrasando o tratamento, causando um estresse em um momento muitíssimo deliciado e até mesmo fazendo que o paciente tenha que pagar de seu próprio bolso o tratamento ou buque a rede pública.
Contudo, segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, responsável por milhares de processos, todos os planos de saúde devem fornecer o medicamento PANITUMUMABE - VECTIBIX, mesmo que tal medicamento não esteja previsto no rol da ANS.
A partir do momento em que o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ele deverá ser fornecido pelo plano, mesmo que não esteja no rol da ANS.
Em outras palavras, a decisão do tratamento ou exame cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde. Sendo o câncer doença de cobertura obrigatória, não pode haver qualquer tipo de exclusão de tratamento no contrato.
Se houver pedido médico, a cobertura do tratamento é obrigatória.
Acompanhe mais uma decisão judicial:
Vistos: À vista da gravidade da moléstia que acomete a requerente (CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO), e da orientação do STJ sobre a extensão da cobertura de moléstias que tais, DEFIRO a tutela de urgência, para que a requerida arque com todas as despesas do tratamento da requerente, em especial com o medicamento PANITUMUMABE - VECTIBIX, reembolsando o que já foi gasto e observado, para estabelecimento e médico fora da rede referenciada, os limites contratuais. Fica fixada multa diária pelo descumprimento em R$ 5.000,00, que deverá ser cumprido em até 48 horas. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação
Por fim, é importante destacar que, no caso de o tratamento não estar disponível na rede credenciada do plano de saúde, a operadora deve assumir o custeio perante clínica, médico ou laboratório particular ou efetuar o reembolso integral do valor gasto pelo paciente. Além dos planos de saúde, o SUS deve fornecer panitumumabe.
Como o câncer é uma doença de cobertura obrigatória, se o médico especialista definiu um tratamento específico que não está no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano.
Além disso, há claro prejuízo à saúde, uma vez que a situação coloca a vida do paciente em risco.
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