Mesmo após a negativa de custeio da operadora de saúde, é possível obter a cobertura do exame de PET-CT para câncer de mama pelo plano de saúde através da Justiça
Comumente, pacientes com câncer de mama que recebem recomendação médica para a realização do exame de PET-CT encontram resistência dos planos de saúde em custear o procedimento. No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a recusa à cobertura contratual do PET-CT para câncer de mama é absolutamente ilegal.
Isto porque, ressalta o advogado, o exame de PET-CT está devidamente listado no rol de cobertura obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, deve ser custeado pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica para pacientes com câncer de mama, não importando as particularidades do caso clínico.
Por isso, se você tem prescrição médica para realizar o PET-CT para o câncer de mama ou conhece alguém que precisa deste procedimento mas recebeu a recusa do plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra como é possível conseguir o custeio deste exame pelo plano de saúde através da Justiça.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o exame de PET-CT é indicado para pacientes com câncer de mama, sobretudo, para detectar e localizar metástases. Em suma, com este procedimento é possível monitorar a resposta ao tratamento e detectar precocemente uma recorrência em pacientes com neoplasia locorregional avançada ou doença metastática.
Detalhadamente, PET refere-se à tomografia por emissão de pósitrons, que permite identificar alterações metabólicas e funcionais em órgãos e tecidos. E CT corresponde à tomografia computadorizada, responsável pela captação da parte anatômica das áreas examinadas.
Ou seja, o exame de PET-CT combina duas modalidades de exame de imagem, utilizando recursos de diagnóstico da medicina nuclear e da radiologia, e gera uma terceira imagem, com alto grau de detalhamento, analisando a fisiologia, metabolismo e anatomia das áreas estudadas, contribuindo - e muito - para o tratamento de pacientes com câncer de mama.
A principal justificativa dos planos de saúde para negar a cobertura do PET-CT para câncer de mama é o não atendimento às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Essas diretrizes são regras criadas pela ANS, no Anexo II do rol, para determinar a cobertura obrigatória de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde. Em outras palavras, são condições que o paciente deve atender, no entendimento da ANS, para ter acesso aos tratamentos custeados pelas operadoras de saúde.
E, de acordo com a DUT da ANS, só deve haver a “cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos”. Desse modo, sempre que o quadro clínico do paciente é diferente do que consta na DUT da ANS, as operadoras de saúde se recusam a cobrir o exame de PET-CT.
Porém, o professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que a negativa dos planos de saúde baseada no limitação imposta pela DUT do rol da ANS é completamente ilegal.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.
Sim, mesmo que seu quadro clínico não atenda ao que determina a DUT da ANS sobre a cobertura do PET-CT para câncer de mama, é seu direito ter o custeio desse procedimento pelo plano de saúde, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
“Os planos de saúde não estão limitados a cobrir apenas aquilo que está no rol de procedimentos da ANS. Significa dizer que mesmo fora no rol da ANS, havendo justificativa técnica para a indicação do exame a pessoa tem possibilidade de exigir do plano de saúde o exame de PET-CT para câncer de mama”, reforça o advogado.
Elton Fernandes destaca que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados, nem o acesso a procedimentos mais modernos e essenciais, como o PET-CT para câncer de mama.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", completa Elton Fernandes.
Nesse sentido, o advogado explica que, segundo a lei, as operadoras de saúde são obrigadas a custear todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças.
Note, o câncer de mama está listado no Código CID (C50) e, portanto, todo tratamento relacionado a ele deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica justificada, independente do que diz o rol da ANS e suas diretrizes de utilização.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, conclui Elton Fernandes.
Desse modo, não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. A lei que assegura a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de mama vale para todos os planos de saúde.
Não se desespere se o plano de saúde recusar o custeio do exame de PET-CT para câncer de mama. Você não precisará recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para realizar o procedimento, assim como não terá que pagar por esse exame de alto custo. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível conseguir que a Justiça determine a cobertura do PET-CT para câncer de mama pelo plano de saúde.
“Peça que seu médico faça um bom relatório justificando as razões pelas qual o exame PET-CT é tão importante ao seu caso e tenha também a recusa escrita do plano de saúde. Com tudo em mãos procure um advogado especialista em Direito da Saúde a fim de buscar que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio do exame”, explica Elton Fernandes.
É fundamental, ainda, que você solicite que a operadora de saúde lhe encaminhe, por escrito, o porquê recusou a cobertura para o exame de PET-CT. Este documento também será apresentado à Justiça por seu advogado especialista em ações contra planos de saúde.
“Converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde, até mesmo que conheça as regras da ANS e que seja experiente no tema, pois um profissional assim poderá ajudar você a buscar esse direito na Justiça, aumentando suas chances de sucesso na ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.
Sim. Autor de vários processos que já garantiram a cobertura pelo plano de saúde para o exame de PET-CT a pacientes com câncer de mama, Elton Fernandes relata que a Justiça tem confirmado o entendimento de que este é um exame que deve ser custeado sempre que houver recomendação médica, independente das limitações impostas pela ANS.
Confira, a seguir, um exemplo:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Código de Defesa do Consumidor – Aplicabilidade – Súmula 608 do STJ – Negativa de cobertura de exame "pet scan" – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Descabimento de limitar o acobertamento, com base em resolução ou rol da ANS, o qual é exemplificativo – Restrição abusiva
Ação de indenização por danos materiais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio dos exames denominados "Oncotype DX" e "PET/CT Scan", além de procedimento cirúrgico para corrigir hipertrofia mamária unilateral. Autora que é portadora de câncer de mama. Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Corretamente determinado o reembolso integral das despesas. Sentença de procedência mantida.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível conseguir a autorização da Justiça para realizar o exame de PET-CT para câncer de mama, custeado pela operadora de saúde, em pouco tempo.
Isto porque, segundo ele, as ações que pleiteiam a liberação de procedimentos como o PET-CT, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente, caso seja deferida.
“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, relata Elton Fernandes.
O advogado destaca, também, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de mama, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de mama pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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