Cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde: entenda regra da ANS e o que diz a lei

Exame PET-CT: direitos dos pacientes, regras da ANS e como garantir a cobertura pelo plano de saúde, mesmo em casos de negativas.

O diagnóstico e o tratamento de diversas condições médicas muitas vezes dependem de exames avançados, como o PET-CT (ou Pet-Scan).

Esse exame é uma ferramenta indispensável, principalmente no contexto oncológico, onde pode auxiliar no diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta a tratamentos e na detecção de recidivas de câncer.

Contudo, ao buscar realizar o PET-CT, muitos pacientes enfrentam um obstáculo significativo: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

A justificativa das operadoras geralmente se apoia nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que limitam a obrigatoriedade de cobertura do PET-CT a casos muito específicos, principalmente oncológicos.

No entanto, essa postura contraria o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que prevê que todos os exames e tratamentos respaldados pela ciência devem ser cobertos.

O resultado dessa prática abusiva são atrasos no diagnóstico, impactos emocionais e financeiros nos pacientes e, em alguns casos, piora no prognóstico da doença.

Mas nem tudo está perdido. A boa notícia é que a Justiça brasileira tem reiteradamente decidido em favor dos pacientes.

Ações judiciais têm possibilitado a realização do exame, obrigando as operadoras de planos de saúde a cumprirem seus deveres legais.

Além disso, a via judicial também pode permitir a cobertura de exames futuros, evitando que o paciente precise pagar novamente pelo procedimento.

Neste artigo, vamos explorar detalhadamente o que é o exame PET-CT, para quais casos ele é indicado, os desafios enfrentados pelos pacientes para obtê-lo pelo plano de saúde e, mais importante, como agir diante de uma negativa.

Com informações sobre decisões judiciais favoráveis e orientações práticas, você entenderá como lutar pelos seus direitos e buscar o acesso a este importante exame.

O que é o PET-CT e para que serve o exame?

O PET-CT é um exame de imagem avançado que combina duas técnicas para fornecer informações detalhadas sobre a estrutura e a função dos órgãos e tecidos do corpo.

PET-CT é a abreviação de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) combinada com Tomografia Computadorizada (CT) e funciona da seguinte maneira:

• PET (tomografia por emissão de pósitrons): utiliza um radiofármaco (uma substância radioativa) que é injetado no paciente. Esse radiofármaco se acumula em áreas do corpo com alta atividade metabólica, como células cancerígenas. O PET detecta a radiação emitida pelo radiofármaco e cria imagens que mostram a função dos órgãos e tecidos.
• CT (tomografia computadorizada): utiliza raios X para criar imagens detalhadas da estrutura dos órgãos e tecidos. A tomografia fornece informações anatômicas precisas, mostrando o tamanho, a forma e a localização de possíveis anormalidades.
• Combinação: o PET-CT combina as imagens do PET e do CT, permitindo que os médicos vejam tanto a estrutura quanto a função dos órgãos e tecidos em um único exame. Isso ajuda a identificar e localizar com precisão áreas de atividade anormal, como tumores cancerígenos.

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Indicações do PET-CT

O PET-CT é amplamente utilizado na oncologia - estudo e tratamento do câncer-, neurologia e cardiologia. Algumas das principais indicações incluem:

• Oncologia:
• Diagnóstico e estadiamento de diversos tipos de câncer.
• Avaliação da resposta ao tratamento oncológico.
• Detecção de recidiva do câncer.
• Planejamento de radioterapia.
• Neurologia:
• Diagnóstico de doenças neurodegenerativas, como Alzheimer e Parkinson.
• Localização de focos epilépticos.
• Avaliação de tumores cerebrais.
• Cardiologia:
• Avaliação da viabilidade do miocárdio após infarto.
• Diagnóstico de doenças cardíacas inflamatórias.

Ou seja, o PET-CT é uma ferramenta importante para o diagnóstico e o acompanhamento de diversas doenças.

No entanto, é importante ressaltar que a indicação do exame deve ser feita por um médico, que avaliará cada caso individualmente.

Plano de saúde deve cobrir o PET-CT?

Sim. Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir a realização do exame de PET-CT.

Isto vale para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), conforme determina a Lei dos Planos de Saúde.

Não importa se a condição do paciente não atende aos critérios estabelecidos pela ANS.

A lei estabelece que, havendo respaldo científico para a indicação, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento prescrito.

Portanto, mesmo que o caso não esteja em acordo com as regras da ANS, é possível obter o custeio do PET-CT.

O PET-CT está no Rol de ANS?

Sim, o PET-CT é um exame previsto no Rol de Procedimentos da ANS. Porém, de acordo com a agência reguladora, o PET-CT deve ser coberto obrigatoriamente apenas para casos oncológicos.

É isto que determina a diretriz de utilização (DUT) 60 do Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, que é o rol da ANS.

Além disso, mesmo dentro dessa categoria, a regra restringe a cobertura a alguns tipos específicos de câncer com critérios específicos para o acesso ao exame.

Confira, a seguir, quais são os tipos de câncer e critérios determinados pelo rol da ANS para acessar o PET-CT:

Isso significa que pacientes que necessitam de métodos mais modernos, como o PET-CT com antígeno PSMA, por exemplo, frequentemente enfrentam negativas por parte das operadoras, mesmo que tais métodos sejam amplamente respaldados pela ciência.

Contudo, é importante destacar que a regra da ANS, ao limitar a cobertura do PET-CT, contraria a Lei dos Planos de Saúde, que prevê que todos os tratamentos e exames indicados conforme a ciência devem ser cobertos.

Dessa forma, a negativa das operadoras não apenas impõe dificuldades aos pacientes, mas também configura uma prática ilegal.

O que fazer se o plano de saúde negar o PET-CT?

Muitos pacientes pensam em denunciar a operadora à ANS, o que pode ser útil como medida de pressão. No entanto, as chances de resolução dessa maneira são reduzidas.

Em casos de negativa, a via judicial costuma ser a solução mais eficaz. Um advogado especialista em planos de saúde pode buscar uma liminar que obrigue a operadora a liberar o exame.

Esse tipo de ação não apenas pode permitir o acesso ao PET-CT necessário, mas também possibilitar a cobertura de exames futuros de mesma natureza.

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Planos de saúde não podem negar o PET-CT, diz a Justiça

A Justiça brasileira tem reiteradamente decidido que a negativa de cobertura do PET-CT pelos planos de saúde é abusiva.

Há milhares de decisões que já obrigaram as operadoras a custear esse exame.

Os planos de saúde, em muitos casos, justificam a negativa com base na ausência do procedimento nas diretrizes da ANS.

No entanto, essa prática é incorreta, pois somente o médico do paciente tem autoridade para determinar o que é necessário para o tratamento.

E a Justiça tem reconhecido que negar o exame sob tal argumento fere os direitos do consumidor e contraria a Lei dos Planos de Saúde.

Casos reais: decisões favoráveis aos pacientes

Para ilustrar, seguem algumas decisões recentes do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceram o direito à realização do PET-CT aos pacientes:

• Caso 1: Um paciente diagnosticado com câncer conseguiu, via judicial, obrigar o plano de saúde a custear o PET-CT, necessário para avaliar a evolução da doença, com base na Súmula 102 do TJ/SP, que desconsidera a ausência do exame no rol da ANS.
• Caso 2: Outro julgamento obrigou a operadora a custear medicamentos quimioterápicos e o PET-CT, destacando que a prescrição médica e o Código de Defesa do Consumidor prevalecem sobre as cláusulas contratuais.
• Caso 3: Um paciente submetido a múltiplos tratamentos oncológicos teve seu pedido de PET-CT negado pela operadora, o que resultou em condenação por danos morais e materiais devido ao sofrimento causado.

Por que não pagar pelo exame de PET-CT?

Embora algumas pessoas consigam arcar com os custos do PET-CT de forma pontual, essa abordagem pode gerar problemas a longo prazo.

Isto porque trata-se de um exame caro, que pode custar até R$ 5 mil.

Muitos tratamentos exigem múltiplos exames, e as operadoras tendem a negar repetidamente sua cobertura.

Buscar a Justiça desde o início evita um prejuízo financeiro desnecessário e possibilita que todos os exames futuros sejam cobertos.

Mas, caso já tenha pago pelo PET-CT após a negativa do plano de saúde, é possível requerer o ressarcimento dos gastos na Justiça.

Em situações de urgência, uma ação com pedido de tutela antecipada (liminar) também pode ser ajuizada, de forma a obter uma resposta rápida, sem que você tenha que pagar pelo exame.

Hoje em dia, os processos judiciais são inteiramente eletrônicos, o que torna todo o procedimento mais rápido e acessível.

Você pode conversar com seu advogado, enviar documentos e até participar de audiências de forma online, tendo praticidade e eficiência na luta pelo seu direito.

Portanto, se você está enfrentando dificuldades, procure um advogado especialista em planos de saúde e conheça os seus direitos.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >