A falta de inclusão do exame de PET-CT para câncer de útero no Rol da ANS não desobriga o plano de saúde de custear esse procedimento sempre que houver recomendação médica fundamentada
Todos os planos de saúde devem cobrir o exame de PET-CT para pacientes com câncer de útero - ou câncer de colo de útero. E, caso a operadora se recuse a custear o procedimento, é possível recorrer à Justiça, a fim de que o Poder Judiciário determine a cobertura do PET-CT para câncer de útero pelo plano de saúde.
O professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que é irrelevante o fato de a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ainda não ter incluindo a indicação expressa do PET-CT para câncer de útero em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Segundo ele, isso não desobriga as operadoras de custear esse procedimento sempre que houver recomendação médica.
Portanto, se você precisa do exame de PET-CT para câncer de colo de útero pelo plano de saúde e está encontrando resistência da operadora em cobrir este procedimento tão essencial ao seu tratamento, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O PET-CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) é um exame da medicina nuclear que possibilita a realização de um mapeamento do metabolismo do corpo, bem como a captação de imagens anatômicas de excelente resolução que podem ser reconstruídas tridimensionalmente. No caso do câncer de útero, o PET-CT ajuda a avaliar a extensão da doença, se há metástase ou possibilidade de recidiva.
O câncer de útero - conhecido como câncer do colo do útero ou câncer cervical - é o terceiro mais frequente entre as mulheres, de acordo com o Inca (Instituto Nacional do Câncer). Se diagnosticado precocemente tem grandes chances de cura. No entanto, em estágios mais avançados pode tornar-se metastático, atingindo outros órgãos. Por isso, o PET-CT é recomendado pelos médicos para pacientes acometidas pela doença, já que permite escanear o corpo, desde a cabeça até a bacia.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir o PET-CT para câncer de útero porque não há indicação expressa para este exame no Rol de Procedimentos da ANS. Segundo eles, a falta de inclusão do PET-CT para câncer de útero os desobriga de custear o procedimento. No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, isto é completamente ilegal.
A verdade é que o PET-CT está listado, sim, no rol da ANS. Porém, no Anexo II da listagem, onde estão as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde - o exame está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos. Porém, sempre que é recomendado para pacientes com outros tipos de doença - como é o caso do câncer de colo de útero - é negado pelos planos de saúde.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.
De forma alguma! O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não tudo que pode ser fornecido pelas operadoras. Por isso, a despeito do que diz a ANS, você tem direito de realizar o PET-CT para câncer de colo de útero custeado pelo convênio.
Isto porque, conforme ressalta Elton Fernandes, a Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras não podem escolher quais procedimentos vão cobrir, uma vez que são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), incluindo os tratamentos médicos necessários para a melhora clínica dos pacientes.
“Nenhum parecer da ANS se sobrepõe ao que diz a lei. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS. Isto é o que chamamos de princípio de hierarquia de normas. E a própria Lei dos Planos de Saúde é muito clara ao determinar que procedimentos, como o PET-CT, devem, sim, ser pagos pela operadora de planos de saúde”, explica Elton Fernandes.
A decisão da Justiça acerca do “rol taxativo” pelo STJ pode afetar esse tipo de caso?
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Se você tem recomendação médica para realizar o exame de PET-CT para câncer de útero e o plano de saúde se recusa a cobri-lo, você pode recorrer à Justiça para obter a cobertura contratual do procedimento. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, através de uma ação judicial é possível conseguir o custeio do PET-CT para câncer de útero.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo judicial: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso”, orienta Elton Fernandes.
Sobre a recusa do convênio por escrito, é seu direito exigir que o plano de saúde lhe forneça este documento com as razões pelas quais lhe negou a cobertura do exame. E, em posse dessa documentação, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a conseguir esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, sugere Elton Fernandes.
Autor de diversos processos que já permitiram realizar o exame de PET-CT para câncer de útero pelo plano de saúde, o advogado Elton Fernandes afirma que há uma ampla jurisprudência confirmando que este é um exame de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Portanto, você também pode obter uma decisão favorável também para o seu caso.
“Você pode ingressar com uma ação judicial, com um advogado especialista em Direito da Saúde, e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que confirma esse entendimento:
Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Tutela provisória deferida para fornecimento do exame de PET-CT, em razão do diagnóstico de adenocarcinoma de colo de útero. Relatório médico que demonstra a necessidade do exame. Rol que não tem caráter excludente, assegurando o tratamento mínimo devido no contrato. Nulidade da cláusula de exclusão. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Recurso desprovido
É possível obter um parecer favorável da Justiça para a realização do PET-CT para câncer de útero pelo plano de saúde em pouco tempo. Como explica o advogado Elton Fernandes, as ações que pleiteiam esse tipo de procedimento médico, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode possibilitar seu direito ainda no início do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a custear a você o procedimento”, detalha o advogado.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de útero, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de útero pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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