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Exame PET-CT: direitos dos pacientes, regras da ANS e como buscar a cobertura pelo plano de saúde, mesmo em casos de negativas prévias
O diagnóstico e o tratamento de diversas condições médicas muitas vezes dependem de exames avançados, como o PET-CT (ou Pet-Scan).
Esse exame é uma ferramenta indispensável, principalmente no contexto oncológico, onde pode auxiliar no diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta a tratamentos e na detecção de recidivas de câncer.
Contudo, ao buscar realizar o PET-CT, muitos pacientes enfrentam um obstáculo significativo: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
A justificativa das operadoras geralmente se apoia nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que limitam a obrigatoriedade de cobertura do PET-CT a casos muito específicos, principalmente oncológicos.
No entanto, essa postura contraria o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que prevê que todos os exames e tratamentos respaldados pela ciência devem ser cobertos.
Além disso, negativas de cobertura pelo plano de saúde podem causar atrasos no diagnóstico, impactos emocionais e financeiros aos pacientes e, em alguns casos, comprometer o prognóstico da doença.
A Justiça brasileira, contudo, tem reconhecido o direito dos pacientes à realização do exame PET-CT, determinando que as operadoras cumpram suas obrigações legais.
Ao passo que decisões judiciais podem permitir a cobertura de exames futuros, evitando que o paciente tenha que arcar novamente com os custos do procedimento.
Neste artigo, explicamos o que é o exame PET-CT, suas principais indicações, os desafios enfrentados pelos pacientes para obtê-lo pelo plano de saúde e as medidas legais disponíveis em caso de negativa.
Vá direito ao ponto:
O PET-CT é um exame de imagem avançado que combina duas técnicas para fornecer informações detalhadas sobre a estrutura e a função dos órgãos e tecidos do corpo.
PET-CT é a abreviação de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) combinada com Tomografia Computadorizada (CT) e funciona da seguinte maneira:
O PET-CT é amplamente utilizado na oncologia - estudo e tratamento do câncer-, neurologia e cardiologia. Algumas das principais indicações incluem:
Ou seja, o PET-CT é uma ferramenta importante para o diagnóstico e o acompanhamento de diversas doenças.
No entanto, é importante ressaltar que a indicação do exame deve ser feita por um médico, que avaliará cada caso individualmente.
Sim. Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir a realização do exame de PET-CT.
Isto vale para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), conforme determina a Lei dos Planos de Saúde.
Não é necessário que a condição do paciente se enquadre nos critérios específicos estabelecidos pela ANS.
A legislação determina que, havendo respaldo técnico-científico para a indicação, o plano de saúde deve autorizar o procedimento prescrito.
Ou seja, mesmo que o caso não esteja de acordo com as regras do Rol de Procedimentos da ANS, é possível requerer judicialmente a cobertura do PET-CT.
Sim, o PET-CT é um exame previsto no Rol de Procedimentos da ANS. Porém, de acordo com a agência reguladora, o exame deve ser coberto obrigatoriamente apenas para casos oncológicos.
É isto que determina a diretriz de utilização (DUT) 60 do Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, que é o rol da ANS.
Além disso, mesmo dentro dessa categoria, a regra restringe a cobertura a alguns tipos específicos de câncer com critérios específicos para o acesso ao exame.
Confira, a seguir, quais são os tipos de câncer e critérios determinados pelo rol da ANS para acessar o PET-CT:
Isso significa que pacientes que necessitam de métodos mais modernos, como o PET-CT com antígeno PSMA, por exemplo, frequentemente enfrentam negativas por parte das operadoras, mesmo que tais métodos sejam amplamente respaldados pela ciência.
Contudo, é importante destacar que a limitação da cobertura pelo rol da ANS não se sobrepõe à Lei dos Planos de Saúde, que determina que todos os tratamentos e exames indicados com base em evidências científicas devem ser custeados.
Dessa forma, a negativa das operadoras não apenas impõe dificuldades aos pacientes, mas também pode ser considerada uma prática ilegal.
Caso o plano de saúde se recuse a autorizar a realização do exame PET-CT, uma alternativa possível é registrar uma reclamação junto à ANS, agência responsável pela fiscalização dos planos de saúde. No entanto, essa medida costuma apresentar resultados limitados em alguns casos.
Quando a negativa persiste, a via judicial pode ser considerada. Um advogado especializado em Direito à Saúde pode avaliar a situação e, se for cabível, ingressar com ação solicitando uma liminar, que é uma decisão provisória que antecipa a autorização para a realização do exame.
Essa ação pode permitir o acesso ao PET-CT necessário e, dependendo da decisão judicial, também pode abranger a cobertura de exames futuros de mesma natureza, evitando que o paciente arque novamente com os custos.
É importante destacar que cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário, e a decisão depende das particularidades de cada situação.
A Justiça brasileira tem reiteradamente reconhecido que a negativa de cobertura do PET-CT pelos planos de saúde configura prática abusiva.
Diversas decisões judiciais já determinaram que as operadoras são obrigadas a custear o exame, mesmo quando este não está previsto nas diretrizes específicas da ANS.
É importante ressaltar que somente o médico responsável pelo paciente tem competência para indicar a necessidade do exame, com base em critérios técnicos e científicos.
Desse modo, negar o PET-CT com fundamento exclusivo na ausência do procedimento nas normas da ANS viola os direitos do consumidor e contraria a Lei dos Planos de Saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reconhecido em algumas decisões a necessidade de custeio do exame PET-CT pelos planos de saúde, sempre com base na prescrição médica e na legislação vigente.
Esses exemplos demonstram como o Poder Judiciário tem avaliado a cobertura do PET-CT, reforçando a importância da análise individual do caso por um advogado especializado em Direito à Saúde.
O exame PET-CT pode ter custos elevados, chegando a valores significativos dependendo do caso - pode custar até R$ 5 mil.
Em situações de negativa pelo plano de saúde, alguns pacientes buscam a via judicial para avaliar a possibilidade de cobertura ou ressarcimento.
A atuação de um advogado especializado em Direito à Saúde pode orientar sobre os procedimentos legais cabíveis, incluindo a análise da necessidade de ações com pedido de tutela antecipada (liminar).
Atualmente, muitos processos judiciais podem ser acompanhados de forma eletrônica, o que permite enviar documentos e participar de audiências à distância, conforme regulamento do tribunal.
Porém, cada caso deve ser analisado individualmente, e o acompanhamento de um profissional qualificado é recomendado para entender as opções disponíveis e os direitos do paciente.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas uma análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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