Entenda porque seu plano de saúde não pode recusar o custeio do exame PET-CT para câncer de esôfago e saiba como agir caso não obtenha a autorização para o procedimento
É direito do segurado realizar o exame de PET-CT para câncer de esôfago pelo plano de saúde? Apesar de a resposta para essa pergunta ser sim, muitas vezes as operadoras de saúde se recusam a custear este procedimento, alegando que o paciente não atende às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual.
Mas o que são essas diretrizes da ANS? Elas podem limitar o direito dos segurados a procedimentos indicados por seus médicos? De forma alguma! E é exatamente sobre isto que vamos tratar neste artigo, elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Continue a leitura e entenda porque seu plano de saúde não pode recusar o custeio do exame PET-CT para câncer de esôfago e saiba como agir caso não obtenha a autorização para a realização do procedimento.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) para a detecção de cânceres, doenças do coração e problemas neurológicos. Com ele, é possível escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
No caso do câncer de esôfago, o PET-CT é justamente usado no estadiamento da doença, para identificar em qual parte do corpo do paciente se encontram possíveis metástases, como fígado, ossos ou outros órgãos.
De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de esôfago é o 6º mais frequente entre os homens e o 15º, entre as mulheres, com 11.390 novos casos em 2020, sendo 8.690 homens e 2.700 mulheres.
É comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o exame de PET-CT para câncer de esôfago alegando que a recomendação médica não atende aos critérios estabelecidos na DUT do Rol de Procedimentos da ANS, como mencionamos no início do artigo.
As Diretrizes de Utilização Técnica, presentes no Anexo II do rol, são uma série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde. Ou seja, são condições que o paciente deve atender, no entendimento da ANS, para ter acesso aos tratamentos custeados pelas operadoras de saúde.
E é, justamente, o que ocorre com o PET-CT para câncer de esôfago. O exame está listado no rol da ANS para vários tipos de câncer, incluindo o de esôfago, mas com alguns critérios para que haja a cobertura pelo plano de saúde. Veja o que diz o rol da ANS:
Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).
Caso essas condições não sejam atendidas, os convênios recusam a cobertura do PET-CT para câncer de esôfago aos segurados. No entanto, isto é absolutamente ilegal, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, ressalta o advogado.
Elton Fernandes explica que, a despeito do que diz o rol da ANS, o que assegura o direito dos pacientes ao PET-CT para câncer de esôfago é o que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre a cobertura de exames e procedimentos.
De acordo com a norma, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para seus respectivos tratamentos.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Portanto, não importa qual empresa lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT para câncer de esôfago, seu convênio - seja qual for - deve custear este procedimento.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Sim, a Justiça já confirmou, em diversas sentenças, o entendimento de que os planos de saúde devem, sim, custear o PET-CT para o câncer de esôfago, ainda que o quadro clínico não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Veja, abaixo, um exemplo de sentença que determinou o custeio do PET-CT para câncer de esôfago pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. I. Negativa de cobertura ao custeio de exame PET-CT. Caráter ilícito reconhecido na origem, tendo a preclusão se operado a respeito (artigo 507, CPC). Controvérsia recursal fundada na configuração de lesão moral indenizável. Acolhida do reclamo. II. Indevida recusa de cobertura de exame diagnóstico que impôs ao beneficiário do plano desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora de saúde. Preliminares afastadas. Agravada portadora de neoplasia maligna, necessitou realizar o exame denominado exame Pet-CT, cirurgias e medicamento pós cirúrgico. Recursa abusiva. Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento e demais medidas mais convenientes para cada caso. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Súmulas 95, 96, 100 e 102 deste TJSP. Negativa não pode prevalecer, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Agravo interno apresentado que insiste em questões que foram superadas com o entendimento adotado pela decisão, cujo esgotamento da matéria impõe, por corolário lógico, a rejeição da pretensão recursal da agravante, razão pela qual o inconformismo não procede, devendo ser mantida a decisão objurgada. Recurso a que se nega provimento
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, se o plano de saúde se recusa a custear o exame PET-CT para câncer de esôfago, você pode ingressar na Justiça a fim de obter a cobertura para o procedimento recomendado por seu médico de confiança.
Para isto, Elton Fernandes explica que você deverá providenciar dois documentos essenciais para o processo judicial: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes.
Sobre a recusa do convênio por escrito, é seu direito exigir que o plano de saúde lhe forneça este documento com as razões pelas quais lhe negou a cobertura do exame. E, em posse dessa documentação, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a buscar esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, sugere Elton Fernandes.
Sim. Ainda que você já tenha pago para realizar o exame de PET-CT para câncer de esôfago, por conta da negativa do plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial para pleitear o reembolso dos valores gastos.
“Mesmo que você já tenha pago o exame, é seu direito pedir o ressarcimento dos valores que você pagou nos últimos dez anos. Portanto, você não precisa ficar com esse prejuízo. Você pode entrar com uma ação judicial e pleitear não apenas a liberação do exame, mas também a recuperação de valores pagos a mais”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira, aqui, como entrar com uma ação de reembolso contra o plano de saúde.
Não, você pode conseguir o custeio do PET-CT para câncer de esôfago pelo plano de saúde pouco tempo após ingressar na Justiça. Isto porque esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode permitir seu direito ainda no início do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de esôfago, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de esôfago pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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