Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o exame de PET-CT, alegando, por exemplo, que o paciente não preenche as diretrizes de utilização da ANS e, segundo o advogado Elton Fernandes, responsável por dezenas de processos, tal recusa é ilegal.
Nesse sentido, vale colacionar algumas decisões judiciais proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
Apelação. Plano de saúde individual. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Paciente portador de câncer de laringe (melanoma maligno metástico). Recusa de cobertura de exames (Pet-CT Scan) pela operadora do plano de saúde. Sentença de extinção sem resolução de mérito do pedido cominatório, por falta de interesse processual, e de procedência em relação ao pedido indenizatório. Inconformismo da ré Prevent Senior. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Indenização bem fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em patamar condizente a casos similares examinados pela Câmara
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura de exame PET-CT. Sentença de procedência, que determinou à requerida a obrigação de autorizar e custear integralmente a realização do exame, solicitado pelo médico do autor, bem como eventuais procedimentos para o tratamento da doença. Irresignação da operadora. Não acolhimento. Precedentes desta E. 10ª Câmara de Direito Privado. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. RECURSO IMPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais julgada procedente - Alegação da ré de a recusa na cobertura encontra respaldo diante da ausência do procedimento de realização do PET-CT Oncológico prescrito no rol da ANS - Inadmissibilidade - Autora que foi acometida por doença grave (câncer) - Indicação médica - Comprovação da necessidade - Aplicação da Lei nº 8.078/90 - Violação do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva - Posição que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ao se ver impedido, no momento oportuno, de realizar o exame prescrito - Impossibilidade de a seguradora questionar a utilidade do exame indicado - Inteligência da Súmula nº 102, do TJSP - DANOS MORAIS - Indenização devida, atento às peculiaridades do caso e, ainda, observado o teor da Súmula nº 96, do TJSP - Sentença mantida - Recurso desprovido.
O consumidor não deve ter qualquer receio de processar o plano de saúde "Na prática os planos de saúde passam até a respeitar mais, pois sabem que se agirem contra o consumidor vão sofrer mais um processo", lembra o advogado Elton Fernandes.
Portanto, havendo prescrição médica para realizar o exame PET-CT e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.
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