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A Justiça tem confirmado o entendimento de que a recusa dos planos de saúde à cobertura para o PET-CT para câncer de rim é abusiva e ilegal
Pacientes com câncer de rim têm direito de realizar o exame de PET-CT pelo plano de saúde? Essa é uma dúvida comum de segurados que recebem a recomendação médica para o procedimento, mas têm a cobertura contratual negada pela operadora. E a resposta é simples: sim, você tem direito ao custeio do PET-CT para câncer de rim pelo plano de saúde.
Mas o que fazer se o convênio médico se recusa a pagar por este exame? De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, sua melhor alternativa para obter a cobertura para o PET-CT para câncer de rim, após a negativa, é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
A Justiça tem confirmado o entendimento de que a recusa dos planos de saúde é abusiva e ilegal.
Quer saber mais sobre este assunto? Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o exame de PET-CT pode ser recomendado para pacientes com câncer de rim, conforme conduta médica. Essa recomendação ocorre, sobretudo, para investigação de possíveis metástases, que ocorrem quando o câncer de rim - também conhecido como câncer renal ou carcinoma de células renais -, está em estágios avançados.
Em suma, o PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) e permite a realização de um mapeamento do metabolismo do corpo, bem como a captação de imagens anatômicas de excelente resolução que podem ser reconstruídas tridimensionalmente.
O principal motivo para a recusa do plano de saúde ao custeio do PET-CT para câncer de rim é a não previsão deste procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). De acordo com as operadoras, como não há indicação expressa para o PET-CT para câncer de rim, não são obrigadas a cobrir o exame.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a negativa é ilegal e demonstra um comportamento abusivo por parte dos convênios médicos, uma vez que o rol da ANS não pode ser usado para limitar o acesso de pacientes com câncer a procedimentos essenciais para seus tratamentos.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
O que ocorre, na realidade, é que o PET-CT já foi incluído no rol da ANS. Porém, no Anexo II da listagem, onde estão as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde - o exame está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.
Por isso, sempre que é recomendado para pacientes com outros tipos de doença - como é o caso do câncer renal - é negado pelos planos de saúde, o que, segundo Elton Fernandes, é absolutamente ilegal.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.
Sim, é seu direito ter o exame de PET-CT para câncer renal totalmente custeado pelo plano de saúde, independente do que diz a ANS e suas diretrizes de utilização. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a lei assegura a cobertura desse tipo de tratamento a todos os segurados.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir os tratamentos médicos necessários para a melhora clínica dos pacientes. O câncer de rim está listado no Código CID (C64) e, portanto, o PET-CT tem cobertura contratual assegurada para todos os planos de saúde, mesmo sem indicação no rol da ANS.
“Nenhum parecer da ANS se sobrepõe ao que diz a lei. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS. Isto é o que chamamos de princípio de hierarquia de normas. E a própria Lei dos Planos de Saúde é muito clara ao determinar que procedimentos, como o PET-CT, devem, sim, ser pagos pela operadora de planos de saúde”, explica Elton Fernandes.
Sim, diversos pacientes com câncer renal já conseguiram a cobertura para o PET-CT através da Justiça, por isso você não precisa ter receio de lutar por seu direito, diante da recusa do plano de saúde ao custeio deste exame.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que confirma seu direito à realização do PET-CT para câncer de rim pelo plano de saúde:
Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória julgada parcialmente procedente. Inconformismo da autora. Parcial cabimento. Autora portadora de neoplasia maligna. Prescrição médica acerca da necessidade da realização do exame "PET CT". Recusa da ré embasada na cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS. Abusividade, conforme artigos 47 e 51, §1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor. Súmulas 96 e 102 do E. TJSP. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento, causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de continuidade do tratamento de doença muito grave.
Nosso primeiro conselho é que você não deve se desesperar se o plano de saúde se recusar a cobrir o PET-CT para câncer de rim. Como já mencionamos anteriormente, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça determine que a operadora de saúde custeie esse procedimento. Para isto, você precisará ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
“A primeira providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica o advogado Elton Fernandes.
Sobre a recusa do convênio por escrito, não tenha receio de solicitar que a operadora de saúde lhe encaminhe o documento explicando o porquê recusou a cobertura para o exame de PET-CT. E, com estes dois documentos em mãos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a conquistar esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.
Não, você pode obter um parecer favorável da Justiça para a realização do PET-CT para câncer de rim pelo plano de saúde em pouco tempo. Isto porque, como explica o advogado Elton Fernandes, as ações que pleiteiam esse tipo de procedimento médico, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode possibilitar seu direito no início do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de rim, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
