A lei permite a cobertura do PET-CT para câncer de testículo pelo plano de saúde é superior à DUT da ANS e a Justiça tem confirmado esse entendimento em diversas sentenças
Você tem direito de realizar o exame de PET-CT para câncer de testículo totalmente custeado por seu plano de saúde e, apesar de ser comum as operadoras se recusarem a cobrir este procedimento, é possível recorrer à Justiça a fim de obter a cobertura do exame.
Isto porque a alegação de que se não há o cumprimento da Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), impostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em seu Rol de Procedimentos e Eventos, não há cobertura contratual obrigatória é completamente ilegal, uma vez que as normas da agência são inferiores à lei que prevê o acesso ao PET-CT.
Note, a Lei dos Planos de Saúde determina que todas as doenças listadas no Código CID devem ser cobertas pelos planos de saúde, sem que haja exclusão dos procedimentos e tratamentos médicos relacionados à elas. E a Justiça tem confirmado esse entendimento em diversas sentenças que já asseguraram a pacientes o custeio do exame de PET-CT para câncer de testículo pelo plano de saúde.
Quer entender melhor como lutar por seu direito à cobertura contratual do PET-CT para câncer de testículo? Continue a leitura deste artigo, elaborado com a orientação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, e veja como é possível conseguir, através da Justiça, o custeio deste procedimento.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) para a detecção de cânceres, doenças do coração e problemas neurológicos. Com ele, é possível escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
No caso do câncer de testículo, o PET-CT é essencial para detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo. E, geralmente, este é um exame mais útil nos tumores seminomas - que afetam as células produtoras de esperma - do que para não seminomas.
O mais comum é que o plano de saúde se recuse a cobrir o exame de PET-CT para câncer de testículo alegando que não há indicação deste procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, por isso não tem cobertura contratual obrigatória.
A verdade é que o exame de PET-CT está, sim, no rol da ANS. Porém, no Anexo II do rol, onde estão listadas as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde - o exame de PET-CT está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos. E, sempre que é recomendado para o diagnóstico de outros tipos de doença - como é o caso do câncer de testículo - é negado pelos planos de saúde.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, alega que esta conduta é abusiva e ilegal, e pode ser combatida através da Justiça.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.
De forma alguma. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que mesmo que seu quadro clínico não atenda à DUT do rol da ANS e, por isso, a operadora de saúde se recuse a cobrir o exame de PET-CT para câncer de testículo, você tem direito de realizar este procedimento totalmente custeado por seu plano de saúde e pode conseguir isto através da Justiça.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma Elton Fernandes.
O advogado ressalta que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir, e não deve ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", completa Elton Fernandes.
Além disso, Elton Fernandes lembra que, segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças, como é o caso do exame de PET-CT para câncer de testículo (CID-10 C62).
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, se o seu plano de saúde se recusar a cobrir o exame PET-CT para câncer de testículo, o melhor caminho para obter o custeio desse procedimento é ingressar na Justiça. Portanto, não perca tempo pedindo reanálises à operadora, pois dificilmente a empresa irá reconsiderar a negativa, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera o advogado.
Para entrar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará de dois documentos fundamentais para o processo: a negativa do convênio por escrito e a prescrição médica com relatório.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes.
Depois, peça que a operadora lhe forneça a negativa por escrito. É seu direito exigir as razões pelas quais o convênio lhe negou a cobertura do exame de PET-CT por escrito. E, em posse destes documentos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a conquistar esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.
Não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. A lei que ´possibilita a cobertura contratual do PET-CT para câncer de testículo vale para todos os planos de saúde e, portanto, você tem o direito ao custeio deste exame.
Sim. De acordo com o advogado Elton Fernandes, há uma ampla jurisprudência que confirma o direito dos pacientes com câncer de testículo à realização do exame de PET-CT pelo plano de saúde, mesmo após a recusa de cobertura da operadora.
Veja, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu a um segurado o custeio do exame de PET-CT para câncer de testículo pelo plano de saúde:
Plano de saúde. Paciente com neoplasia, que solicitou a cobertura de exame de PET/CT. Neoplasia no testículo. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Dever de cobertura. Prótese testicular que, mesmo se diga coberta, foi objeto de cobrança pelo hospital, a confirmar a recusa havida. Interesse de agir evidenciado. Danos morais cabíveis, embora quantificados em valor menor que o pretendido. Litigância de má fé não observada. Sentença em parte revista. Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré
Não, a Justiça costuma analisar esse tipo de ação de maneira bem rápida. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, as ações que pleiteiam procedimentos como o PET-CT para câncer de testículo, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, relata Elton Fernandes.
“Uma única ação judicial pode permitir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a esse exame. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de testículo, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de testículo pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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