Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o exame PET CT para epilepsia refratária a tratamento medicamentoso, alegando que o exame não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por exemplo.
Entretanto, como afirma o experiente advogado Elton Fernandes, a Justiça de São Paulo tem entendido que havendo prescrição médica, o exame deve ser custeado, sendo de pouca relevância o fato de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Nesse sentido, confira algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP):
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de exame PET-CT SCAN - Abusividade - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP - Dano moral caracterizado – Termo inicial dos juros de mora mantido da citação, pela relação contratual entre as partes – Recurso desprovido.
plano de saúde – preliminar de cerceamento de defesa afastada – aplicação do Código de Defesa do Consumidor – negativa de cobertura de exame PET-CT – alegação de procedimento não regulamentado pela ANS – abusividade que deve ser reconhecida, pois negar-se tal cobertura, implicaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado – sentença mantida – apelo desprovido.
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais - Negativa de cobertura do exame PET-CT - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Restrição de direito inerente ao contrato que pretende proteger a saúde do consumidor - Impossibilidade de a seguradora questionar o procedimento médico indicado - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Negativa de cobertura de exame especificamente indicado por médico especializado que é abusiva - Dano moral configurado - Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 - Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Sentença mantida - Recurso desprovido.
É importante ressaltar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não inclui tudo o que um plano de saúde deve disponibilizar ao consumidor, na verdade, inclui apenas o mínimo.
O consumidor não deve ter qualquer receio de processar o plano de saúde, pois apenas no primeiro semestre de 2017, mais de 17.000 pessoas fizeram a mesma coisa e não consta que qualquer delas tenha sido perseguida. "Na prática os planos de saúde passam até a respeitar mais, pois sabem que se agirem contra o consumidor vão sofrer mais um processo", lembra o advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear exame prescrito pelo seu médico, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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