A Justiça tem confirmado, em várias sentenças, o direito dos pacientes ao custeio do PET-CT para tumor no estômago pelo plano de saúde, não importando se o procedimento está ou não no Rol da ANS
É comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o exame de PET-CT para tumor no estômago - também chamado de câncer de estômago ou câncer gástrico. No entanto, a recusa é absolumetamente ilegal, já que contraria o que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre a cobertura de doenças e seus respectivos tratamentos.
Portanto, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, esta é uma conduta abusiva das operadoras de saúde que pode, perfeitamente, ser contestada perante a Justiça. Segundo ele, o Poder Judiciário tem confirmado, em diversas sentenças, que os convênios são obrigados a cobrir o PET-CT para tumor no estômago sempre que houver recomendação médica.
Por isso, se você precisa realizar esse procedimento e seu plano de saúde recusou a cobertura, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Geralmente, o PET-CT não é indicado quando o tumor no estômago - câncer no estômago ou câncer gástrico - é diagnosticado. Mas, em alguns casos, é recomendado para verificar se o câncer se disseminou para além do estômago, atingindo outras partes do corpo (metástases).
Isto porque o PET-CT, exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada), permite escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
De forma alguma. Porém, de maneira ilegal, os planos de saúde insistem em recusar a cobertura contratual para o PET-CT para tumor no estômago, alegando que o exame não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não são obrigados a custeá-lo.
O que ocorre, na realidade, é que o exame de PET-CT já foi listado no rol da ANS. Porém, no Anexo II do rol, onde estão as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde - o exame de PET-CT está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos. Desse modo, sempre que é recomendado para o diagnóstico de outros tipos de doença - como é o caso do câncer de estômago - é negado pelos planos de saúde.
“Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde.
Segundo ele, o rol da ANS é apenas uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não deve ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", explica Elton Fernandes.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que o que assegura a cobertura contratual do PET-CT para tumor no estômago é o que diz a lei, e não o rol da ANS.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, todos os convênios são obrigados a cobrir as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), como é o caso do câncer de estômago (CID-10 C16.9), não podendo excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento médico, como é o caso do exame de PET-CT.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, reforça o advogado.
Nesse sentido, Elton Fernandes ressalta que não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, se há indicação médica para o exame PET-CT para tumor no estômago, seu convênio deve custear o procedimento, independente do que diz a ANS e suas diretrizes de utilização.
“Nenhum parecer da ANS se sobrepõe ao que diz a lei. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS. Isto é o que chamamos de princípio de hierarquia de normas. E a própria Lei dos Planos de Saúde é muito clara ao determinar que procedimentos, como o PET-CT, devem, sim, ser pagos pela operadora de planos de saúde”, explica Elton Fernandes.
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Não se desespere se o plano de saúde se negar a custear o PET-CT para câncer gástrico. Como já mencionamos, a lei assegura a cobertura para este tipo de procedimento e é possível conseguir que a Justiça determine o custeio do exame pela operadora.
“Você pode ingressar com uma ação judicial, com um advogado especialista em Direito da Saúde, e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica o advogado Elton Fernandes.
Portanto, não é preciso que você perca tempo pedindo reanálises ao convênio, recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pague por este procedimento de alto custo. De acordo com Elton Fernandes, a melhor alternativa para obter a cobertura para o PET-CT para tumor no estômago é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Para isso, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo. Confira, a seguir, quais são eles:
Em posse desses documentos busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a garantir esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, há uma ampla jurisprudência que confirma seu direito ao PET-CT para câncer no estômago pelo plano de saúde.
“Existem dezenas de casos já analisados pelo Poder Judiciário - aqui no escritório já fizemos muitos deles - onde a Justiça determinou o pagamento deste procedimento pelo plano de saúde”, afirma o advogado.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença onde o plano de saúde foi condenado a custear o PET-CT a um paciente com tumor no estômago:
ENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT - AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA, JÁ SUBMETIDO À CIRURGIA DE EXTRAÇÃO TOTAL DO ESTÔMAGO E QUIMIOTERAPIA – JUSTIFICATIVA MÉDICA BASEADA NO ALTO RISCO DE RECIDIVA – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS, SENDO IRRELEVANTE QUE NÃO HAJA MENÇÃO EXPRESSA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DA AUTORA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA DE EXAME PET-CT. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. PARTE QUE NECESSITA DO EXAME MAIS DETALHADO DA NEOPLASIA MALIGNA DE ESTÔMAGO/GASTROINTESTINAL O afastamento da incidência do Código de Defesa do Consumidor não desobriga a Operadora de Plano de Saúde de Autogestão do custeio de tratamento indicado pelo médico do paciente. Inadmissível a negativa de custeio de exame, com prescrição médica, a paciente diagnosticado com neoplasia maligna de estômago, sob o fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.
Não é preciso que você espere muito para realizar o exame de PET-CT para tumor no estômago pelo plano de saúde após entrar com a ação judicial. De acordo com o advogado Elton Fernandes, as ações que pleiteiam procedimentos deste tipo, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar seu direito ao exame antes mesmo do trâmite do processo.
“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, detalha Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa nem sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para tumor no estômago pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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