Mesmo que o paciente não atenda aos critérios estabelecidos na DUT do rol da ANS, todos os planos de saúde devem custear o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino
Você tem direito de realizar o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino pelo plano de saúde e, ainda que o mesmo se recuse a cobrir, é possível conseguir que a Justiça determine que a operadora custeie o procedimento.
Não importa se a prescrição médica não atende aos critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo cobertura para a doença, o convênio não pode se negar a custear os exames e procedimentos necessários ao tratamento.
Portanto, não se desespere caso tenha recebido a negativa do plano de saúde à cobertura do exame de PET-CT para tumor neuroendócrino. Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito através da Justiça.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o exame de PET-CT pode ser indicado, também, para pacientes com tumores neuroendócrinos - um tipo de câncer que se desenvolve nas células neuroendócrinas e aparecem, principalmente, no tubo digestivo (67,5%), no pulmão (25,3%) e no pâncreas (5,9%). Como podem surgir em diferentes regiões do organismo, o exame de PET-CT é fundamental para localizar e detectar os tumores neuroendócrinos, sobretudo no início, na pesquisa de recidivas e no acompanhamento do tratamento.
O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) para a detecção de cânceres, doenças do coração e problemas neurológicos. Com ele, é possível escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia.
Os planos de saúde, geralmente, se recusam a cobrir o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino sob a justificativa de que a recomendação médica não atende aos critérios estabelecidos na DUT (Diretriz de Utilização Técnica) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
De acordo com o rol da ANS, o PET-CT deve ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde para pacientes com tumores neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
Em função disso, toda vez que o quadro clínico do paciente não atende a um destes critérios estabelecidos pela DUT da ANS, os planos de saúde se recusam a cobrir o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino. No entanto, o advogado especialista em DIreito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que esta é uma conduta absolutamente ilegal.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende o advogado.
Sim, mesmo sem atender aos critérios estabelecidos pela DUT da ANS, você tem direito de realizar o exame de PET-CT pelo plano de saúde, seja para tumor neuroendócrino ou para outro tipo de doença, conforme recomendação médica.
Isto porque, conforme já mencionamos no início deste artigo, a Lei dos Planos de Saúde determina que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento médico, como é o caso do exame de PET-CT para tumor neuroendócrino.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. A lei que assegura a cobertura do exame de PET-CT para tumor neuroendócrino vale para todos os planos de saúde.
“Nenhum parecer da ANS se sobrepõe ao que diz a lei. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS. Isto é o que chamamos de princípio de hierarquia de normas. E a própria Lei dos Planos de Saúde é muito clara ao determinar que procedimentos, como o PET-CT, devem, sim, ser pagos pela operadora de planos de saúde”, explica Elton Fernandes.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Sim. Autor de diversos processos que já garantiram a segurados de planos de saúde a cobertura para o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino, Elton Fernandes afirma que há uma ampla jurisprudência que confirma seu direito de realizar este procedimento totalmente custeado pelo convênio.
Veja, a seguir, um exemplo de sentença que condenou o plano de saúde ao custeio do PET-CT para um paciente com tumores neuroendócrinos:
Agravo de Instrumento - Plano de Saúde – Consumidor – Decisão que concedeu a tutela de urgência – Indicação de exame do tipo PET-SCAN – Presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (CPC, art. 300) – Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória – Urgência no caso que decorre da rápida e certa intervenção médica para o sucesso no tratamento da moléstia – Decisão mantida – Recurso improvido.
Se você tem indicação médica para realizar o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino e o seu plano de saúde negou a cobertura contratual, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, recomenda que você não perca tempo pedindo reanálises, pois dificilmente a operadora irá reconsiderar sua decisão.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera o advogado.
Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pague por este procedimento de alto custo. De acordo com o advogado Elton Fernandes, a melhor alternativa para obter a cobertura para este exame é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Desse modo, é possível conseguir que a Justiça determine o custeio do PET-CT para tumor neuroendócrino pelo convênio.
Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes.
Com a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é possível que você consiga, em pouco tempo, a cobertura do PET-CT para tumor neuroendócrino pelo plano de saúde, através da Justiça.
Isto porque, conforme explica o advogado Elton Fernandes, um profissional experiente na área da Saúde pode elaborar uma ação com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar seu direito antes mesmo do trâmite do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado.
Elton Fernandes destaca, também, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para tumor neuroendócrino pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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