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Se você está em dúvida se o plano de saúde cobre cirurgia de diástase, em muitos casos, a resposta é sim!
Isso porque essa cirurgia faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Porém, existem algumas exceções. E nós falaremos sobre isso mais adiante ao longo deste artigo.
Sim, plano de saúde deve cobrir a cirurgia de diástase quando houver indicação médica de finalidade funcional ou reparadora. A exclusão prevista no art. 10, II, da Lei 9.656/98 alcança apenas os procedimentos cirúrgicos com fins exclusivamente estéticos e não a correção da parede abdominal que gera hérnia, dor lombar, incontinência urinária ou limitação funcional documentada.
E reforçamos aqui que a cirurgia de diástase consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde criado pela ANS, portanto, as operadoras de saúde devem oferecer consultas, exames, tratamentos e cirurgias, tudo de acordo com suas coberturas.
A cirurgia plástica se trata de uma especialidade médica que reconstitui alguma parte do corpo humano.
Ela pode ser dividida em cirurgia plástica estética e cirurgia plástica reparadora, sendo que a primeira delas, a estética, a que é feita por pessoas que querem melhorar a sua aparência por conta da autoestima e qualidade de vida.
Já cirurgia plástica reparadora busca corrigir alterações anatômicas que se desenvolveram por conta de síndromes congênitas, queimaduras e feridas que podem ter sido causadas por acidentes traumáticos, além de ter a finalidade de reparar defeitos oriundos, como a retirada de algum tumor maligno.
E é justamente a cirurgia plástica reparadora que os planos de saúde garantem cobertura aos seus clientes.
A negativa mais comum nesse tipo de pedido vem com uma frase pronta: “procedimento de finalidade estética, sem cobertura contratual”. Ela se apoia no art. 10, II, da Lei 9.656/98, que de fato exclui da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. O ponto que a operadora costuma ignorar é que a exclusão alcança a finalidade do ato, e não o nome do procedimento. A mesma cirurgia que é estética em um paciente é reparadora em outro, e quem define isso é o médico assistente, no laudo, não o setor de autorização da operadora.
Na prática, a diástase dos músculos retos abdominais deixa de ser uma questão de aparência quando ela produz repercussão funcional documentada. A correção cirúrgica costuma ser realizada em conjunto com a herniorrafia umbilical ou epigástrica e com a dermolipectomia abdominal, procedimentos que constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Quando o laudo descreve a diástase associada a hérnia, a dor lombar crônica, à incontinência urinária de esforço ou à limitação de força do tronco, o caso sai do campo estético e entra no campo da cobertura obrigatória.
A cirurgia de diástase é o procedimento que costura os músculos da região abdominal em casos de afastamento deles, pois isso leva a um acúmulo de gordura na região e também deixa a pele e os músculos da barriga flácidos.
Desse modo, a cirurgia de diástase costuma ser feita com outros procedimentos plásticos, como a abdominoplastia e a lipoaspiração, para garantir melhores resultados estéticos.
Agora que você já sabe o que é esse procedimento, siga a leitura conosco para entender melhor se o plano de saúde cobre cirurgia de diástase.
Cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos e cirurgiões do aparelho digestivo são os médicos que fazem a cirurgia de diástase.
O valor de uma cirurgia de diástase varia de R$ 10.000,00 a R$ 25.000,00, dependendo da extensão da cirurgia, das técnicas aplicadas pelo cirurgião e da cidade em que você está.
Para solicitar que o plano de saúde cubra a cirurgia de diástase, você precisa ter a recomendação de um médico explicando, por exemplo, qual o seu problema de saúde, qual o motivo clínico para essa cirurgia ser feita, há quanto tempo você está debilitado por conta deste problema e a gravidade do seu caso.
Depois de protocolado o pedido, a operadora tem até 21 dias úteis para autorizar e marcar a cirurgia, conforme a Resolução Normativa ANS nº 259/2011, que fixa esse prazo para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. Em caráter de urgência ou emergência, o atendimento é imediato.
Se a operadora negar, ela deve entregar a justificativa por escrito e em linguagem clara em até 24 horas do pedido do beneficiário, conforme a RN ANS nº 395/2016.
A junta médica da operadora analisa o que recebeu. Reunir a documentação abaixo antes de protocolar é o que mais reduz o risco de recusa.
Protocole tudo por escrito, por e-mail ou pelo canal digital da operadora, e guarde o comprovante. O pedido pode ser feito por telefone, mas é muito mais difícil de provar depois, e a data do protocolo é o marco que define o prazo de resposta.
Com esse artigo o nosso objetivo era explicar a você se o plano de saúde cobre cirurgia de diástase.
Como você viu, os planos devem cobrir essa cirurgia, mas somente se ela tiver caráter reparador e não estético.
Se a sua cirurgia de diástase tem caráter reparador e o plano de saúde negou a cobertura, é possível buscar orientação jurídica para entender seus direitos e as medidas cabíveis.
É preciso apresentar a operadora um relatório médico assinado que descreva o diagnóstico, a medida do afastamento dos músculos retos abdominais, os sintomas funcionais e a justificativa de finalidade reparadora, acompanhado de exame de imagem da parede abdominal, laudos das especialidades envolvidas e comprovação do tratamento conservador já realizado. O pedido deve ser protocolado por escrito, com registro do número de protocolo, que marca o início da contagem do prazo de resposta.
A Resolução Normativa ANS no 259/2011 fixa em até 21 dias úteis o prazo máximo para atendimento em regime de internação eletiva, situação típica da cirurgia de diastase.
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e identificar o motivo declarado. Em seguida, apresenta-se recurso administrativo a operadora, instruído com relatório médico que demonstre a repercussão funcional, exame de imagem e laudos complementares, podendo ser requerida a junta médica prevista na RN ANS no 424/2017. Persistindo a recusa, cabe registrar reclamação na ANS pelo canal NIP, que notifica a operadora e concede cinco dias úteis para solução. Somente depois disso e que se avalia a via judicial.
Em regra, a cobertura alcança a correção da parede abdominal com finalidade reparadora, como a herniorrafia e a correção da diastase, e não o tempo estético do procedimento.
O SUS oferece o tratamento cirúrgico da parede abdominal quando há indicação reparadora, em geral pela via da herniorrafia e da dermolipectomia pós-bariátrica.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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