Nos casos de obesidade mórbida é frequente a recusa dos planos de saúde em conceder cobertura para a realização de cirurgia Gastroplastia sob o argumento genérico de que o caso do paciente não preenche todas as diretrizes de utilização estabelecidas para o procedimento.
Ocorre que, compete ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tipo de tratamento que o cidadão deve receber para problemas médicos. Assim, a operadora não deve negar cobertura de procedimentos apenas porque eles não estão previstos no rol da ANS ou não cumprem as Diretrizes de Utilização(DUT).
O plano de saúde não pode se negar a pagar por tratamento, esteja ele ou não previsto no rol de remédios obrigatórios da ANS, uma vez que esse rol é meramente exemplificativo, e cabe somente ao médico determinar qual o melhor método terapêutico indicado ao paciente, não podendo haver interferência do plano.
Acompanhe mais uma decisão em que o paciente portador de obesidade, garantiu o direito a realizar a cirurgia de Gastroplastia por Videolaparoscopia:
Plano de saúde – Obrigação de Fazer – Obesidade mórbida – Gastroplastia por videolaparoscopia – Sentença de procedência – Alegação de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) – Inadmissibilidade – Indicação médica que prevalece sobre diretivas administrativas – Existência de prescrição médica – Entendimento jurisprudencial – Negativa ilegal de cobertura – Precedentes do STJ – Aplicação da Súmula 96 deste Tribunal – Danos morais configurados – Reparação fixada no montante de R$ 5.000,00 – Atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Multa bem arbitrada – Sentença mantida – Recurso improvido
Quando a doença está incluída no contrato, as operadoras de planos de saúde não podem delimitar o tipo de tratamento, algo que cabe ao médico.
Não se justifica a negativa de cobertura contratual para a realização da cirurgia de Gastroplastia por Videolaparoscopia, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento.
Compete somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento que melhor se amolda às suas necessidades e que alcançará o resultado necessário para a cura da doença, não podendo o plano de saúde recusar o tratamento em oposição ao que o médico responsável determinou.
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Havendo prescrição médica atestando a necessidade da Gastroplastia por Videolaparoscopia e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em até 48 horas, como é de costume.
Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.
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