Plano de saúde deve custear PET-SCAN a paciente com sarcoidose, decide Justiça

Plano de saúde deve custear PET-SCAN a paciente com sarcoidose, decide Justiça

Plano de saúde deve custear PET-SCAN a paciente com sarcoidose

 

Em centenas de processos elaborados por este escritório de advocacia a Justiça tem entendido que o exame de PET-SCAN deve ser coberto para todos os tipos de câncer, mesmo fora do rol da ANS e mesmo que o paciente não preencha todos os critérios da Diretriz de Utilização Técnica - DUT da ANS.

 

Atualmente, tem sido comum as operadoras de planos de saúde negarem a liberação de exames como o PET-SCAN, muitas vezes sob alegação que as negativas são em virtude da inexistência de obrigatoriedade de cobertura, já que aqueles não estariam vinculados ao rol de procedimentos da ANS, ou mesmo afirmando que o contrato não oferta cobertura.

 

Contudo, não é cabível a negativa de tratamento ou exame indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde, averiguação e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. 

 

Constando do plano de saúde cobertura para tratamento da doença que acomete o segurado, a negativa de custeio do exame Pet-Scan mostra-se injustificada e abusiva.

 

Nesse sentido, acompanhe mais uma decisão em que o paciente portador de sarcoidose, garantiu através da Justiça a realização do exame Pet-Scan:

 

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Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticada com Sarcoidose também conhecida como "Doença de Besnier-Boeck". Prescrição médica positiva a realização de exame de PET-SCAN. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância se exame não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Reembolso integral devido. Serviços prestados em rede conveniada. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura de procedimento cirúrgico que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Necessidade da cirurgia evidenciada. Quadro de dor intensa, aguda, incapacitante e refratária, inclusive, a tratamento com morfina. Indenização cabível. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Quantum indenizatório. Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do CC). Sentença mantida. Recursos desprovidos.

 

É preciso esclarecer que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, ou seja, o que não consta no rol não é automaticamente excluído da cobertura.

 

Vale ressaltar, ainda, que o rol da ANS é defasado, e a medicina evolui muito mais rápido do que a agência reguladora consegue legislar.

 

É por este motivo que o rol de procedimentos da ANS apresenta-se como um rol exemplificativo, ou seja, não tem o condão de excluir os procedimentos que eventualmente não estejam listados, sendo, portanto, ilegal a negativa dos planos de saúde em negar autorização ao tratamento por ausência deste no rol da ANS.

 

Veja também: Plano de saúde deve fornecer Enzalutamida - Xtandi a paciente, determina Justiça

 

Havendo prescrição médica atestando a necessidade do exame PET-SCAN e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em até 48 horas, como é de costume.

 

Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.

 

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