Vedolizumabe é coberto pelo plano de saúde? Saiba agora!

Se você tem dúvidas se o medicamento vedolizumabe é coberto pelo plano de saúde, saiba que a Justiça entende que a cobertura do Entyvio (nome comercial) deve ser garantida aos segurados por todos os planos de saúde

O vedolizumab está aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) destinado expressamente em bula para o tratamento de pacientes adultos com Retocolite Ulcerativa ou Doença de Crohn. Veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde Saúde, Elton Fernandes:

"Também sou portador de RCU e também processei meu plano de saúde. Sei o que os pacientes passam e bem por isso exijo muita rapidez da minha equipe em casos assim. Temos conseguido a liberação do tratamento para doença inflamatória intestinal em poucos dias. Às vezes em até 48 horas. O SUS demora muito até para cumprir decisão da Justiça. Se o paciente tem plano de saúde a opção mais segura é sempre processar o plano de saúde", afirma.

E, mesmo que seja indicado para outros tipos de tratamentos (off label), de acordo com o conhecimento do médico de confiança do paciente, deve ter a cobertura garantida. Acompanhe neste artigo:

• O que fazer em caso de negativa de cobertura?
• Qual o posicionamento da Justiça sobre o tema?
• Em quanto tempo é possível garantir o fornecimento?

Para continuar a leitura, clique no botão abaixo e acompanhe a explicação da equipe jurídica do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde!

O que a Justiça tem entendido sobre a negativa de cobertura?

A Justiça tem determinado em inúmeros casos que o plano de saúde deve fornecer o medicamento vedolizumab ainda que o remédio seja indicado para doenças que não constem expressamente na bula. 

Para a Justiça, sendo um medicamento registrado na Anvisa e de uso ambulatorial, é dever do plano de saúde custeá-lo, mesmo que o paciente não preencha todos os critérios da ANS, pois ninguém precisa deixar agravar sua doença para ter acesso ao medicamento.

Meu médico prescreveu o vedolizumab, mas não é credenciado ao plano. Tem algum problema?

Não, o advogado Elton Fernandes explica que não há problemas quanto ao credenciamento do médico, ainda que o médico seja particular, qualquer médico poderá prescrever o uso do medicamento Entyvio.

Entretanto, no relatório médico deverá constar os motivos pelo qual o médico acredita que o Entyvio será necessário a seu tratamento e detalhar, se possível, a urgência do uso do medicamento.

Não aceite a negativa: vedolizumabe é coberto pelo plano de saúde e, caso haja recusa do custeio, lute pelos seus direitos na Justiça!

Por que o meu plano de saúde nega o fornecimento do Entyvio?

Muitos planos de saúde alegam a ausência do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar a cobertura. No entanto, mesmo um medicamento fora do rol da ANS deve ser coberto por todos os planos de saúde.

Além disso, o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, assim como o fato de o remédio ser indicado de forma off label (fora do previsto na bula) são as alegações dos planos para negarem a cobertura do medicamento.

Em 2020 foi recomendada a incorporação da terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com infliximabe, vedolizumabe ou golimumabe no Rol da ANS quando indicada para:

• tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.

Contudo, o advogado especialista em plano de saúde e liminares afirma que negar a cobertura com base no Rol da ANS é prática abusiva de acordo com os Tribunais, pois todo paciente que tenha um plano de saúde com cobertura "Ambulatorial" deve ter acesso a este remédio.

O especialista também destaca que o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) basta para que o medicamento seja de cobertura obrigatória e que o Rol da ANS e suas Diretrizes são inferiores à Lei.

Qualquer contrato garante cobertura ao vedolizumabe?

Sim. O advogado especialista Elton Fernandes, explica que todo e qualquer plano de saúde com cobertura Ambulatorial deve fornecer o medicamento, pouco importando se o seu contrato é coletivo por adesão, individual e familiar ou até mesmo empresarial ou ainda, se o seu plano de saúde é básico, exclusivo ou especial. 

A exceção ao caso são os planos exclusivamente odontológicos. O paciente não precisa ser internado para ter acesso ao remédio. 

Confira abaixo decisões em que a Justiça determina o custeio do vedolizumabe pelo plano de saúde: 

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Beneficiária que busca cobertura para tratamento de Doença de Chron, com uso do medicamento "Entyvio 300mg". Sentença de improcedência. Recurso da autora. Exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Medicamento que, ademais, é devidamente registrado pela ANVISA. Condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por dano moral. Reforma da sentença. RECURSO PROVIDO".(v.27215)".

"Valor da causa. Correspondência ao benefício pretendido. Valor majorado. Recurso do autor provido. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento de retocolite ulcerativa (inflamação intestinal) com o medicamento imunobiológico Entyvio (vedolizumabe), sob alegação de que não integra o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Rol que é apenas exemplificativo, não exaustivo. Médico assistente que acompanha a paciente que define o procedimento a ser realizado. 

Necessidade, ademais, justificada. Incidência do verbete n. 102 das Súmulas deste C. Tribunal de Justiça. Honorários de advogado. Valor compatível com os parâmetros fixados pelos artigos 84, § 2º, e 85, § 8º, do Código de Processo Civil de 2015. Arbitramento mantido. Recurso do autor provido em parte, desprovido o da ré".

Meu plano de saúde negou o medicamento, posso processá-los?

Sim. Procure um profissional especializado em Direito da Saúde de modo que o advogado consiga instruir de maneira correta todo o procedimento da ação.

Apresente ao especialista um relatório médico detalhado, contendo a prescrição médica, a negativa justificada do plano de saúde e documentos pessoais (cópia do contrato e comprovantes de pagamento.

Esses são os documentos mais importantes para ingressar com a ação a fim de demonstrar na Justiça que o você possui direito em receber o medicamento do plano de saúde e, com uma liminar, conseguir rapidamente o custeio do remédio: