Sempre que houver recomendação médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir o exame de PET-CT Neurológico com FDG, não importando se o procedimento está ou não listado no rol da ANS
Você precisa realizar o exame de PET-CT Neurológico com FDG, mas seu convênio se nega a cobri-lo?
Não se preocupe, este é um procedimento de cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde e, se você tem recomendação médica para realizá-lo, é dever da operadora custeá-lo.
Quer saber o porquê? É isto que vamos te explicar neste artigo, elaborado com a orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Continue a leitura e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
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O exame de PET-CT Neurológico com FDG é um procedimento indicado para o estudo do funcionamento do cérebro, principalmente para investigação da epilepsia, doenças degenerativas - como Alzheimer e Parkinson - e tumores cerebrais.
O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada).
E, quando indicado para doenças neurológicas, é feito com o FDG-18F (fluordeoxiglicose), um radiofármaco que, após a administração endovenosa, permite a aquisição de imagens que refletem o consumo regional de glicose cerebral - isto porque doenças que resultam em mudanças na atividade neuronal são refletidas em alterações no metabolismo da glicose.
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura para o exame de PET-CT Neurológico com FDG porque este procedimento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Segundo eles, a ausência do exame no rol da ANS os desobriga de cobri-lo.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que tal justificativa é ilegal e revela uma conduta abusiva por parte das operadoras de saúde.
O advogado explica que o rol da ANS é apenas uma listagem de referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, e não do máximo.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha.
Elton Fernandes lembra que os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o exame de PET-CT Neurológico com FDG deve ser coberto por todos os planos de saúde, sempre que houver recomendação médica embasada para sua realização.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame”, relata Elton Fernandes.
Em diversas sentenças, a Justiça tem confirmado que a recusa dos planos de saúde à cobertura contratual do exame de PET-CT Neurológico com FDG é abusiva.
Confira, a seguir, a transcrição de uma decisão que obrigou o convênio a custear o procedimento e, ainda, o condenou ao pagamento de danos morais ao segurado:
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais – Pretensão de custeio do exame "PET CT cerebral com FDG" (Exame de PET CT Neurológico com FDG) – Sentença de procedência – Abusividade da negativa – Expressa indicação médica – Rol da ANS que traz apenas a previsão mínima de coberturas – Obrigação de custeio – Precedentes deste TJSP em casos análogos – Decisão mantida.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a lei que prevê a cobertura obrigatória do exame PET-CT Neurológico com FDG, como mencionado anteriormente, vale para todas as operadoras de saúde.
Portanto, não importa qual empresa lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT Neurológico com FDG, seu convênio - seja qual for - deve custear este procedimento.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
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Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde a fim de obter o custeio do exame de PET-CT Neurológico com FDG, você deverá providenciar alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito. Depois, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para representá-lo adequadamente perante a Justiça.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame de PET-CT Neurológico com FDG é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta o advogado Elton Fernandes.
O advogado explica, ainda, que atualmente os processos tramitam de forma eletrônica, por isso, você pode contratar um advogado especialista também à distância. Segundo ele, seu escritório de advocacia, estabelecido em São Paulo, atende a clientes do Brasil inteiro e, de forma online, consegue tanto prestar assistência aos segurados dos planos de saúde quanto se comunicar com o Poder Judiciário, inclusive em audiências virtuais.
“Não há razão para que você não conte com um advogado especialista e experiente no tema. Um profissional que esteja habituado a lidar com ações judiciais como esta, a fim de lutar pelo seu direito”, completa Elton Fernandes.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, a ação contra o plano de saúde, se feita corretamente, com pedido de liminar, pode permitir que você realize o exame de PET-CT Neurológico com FDG em pouquíssimo tempo.
Isto porque a liminar - também conhecida como tutela de urgência - é ferramenta jurídica que, se eventualmente deferida, pode antecipar o seu direito antes mesmo do trâmite do processo.
E, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
E, como já mencionado pelo advogado Elton Fernandes, você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame PET-CT Neurológico com FDG pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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